北京市東城區基層醫療機構合理用藥情況分析

□ 盧新璞 LU Xin-pu 賈紅梅 JIA Hong-mei 王芳 WANG Fang 趙東明 ZHAO Dong-ming 傅孟元 FU Meng-yuan管曉東 GUAN Xiao-dong 史錄文 SHI Lu-wen

不合理用藥已經成為威脅人類健康的全球性問題，不論是在公立、私立醫療機構還是家庭都廣泛存在[1]。全世界有超過一半的藥品處方、調劑或銷售不合理[2]，發展中國家的情況尤為嚴重[3]。在中國，尤其是基層，不合理用藥問題更加突出[4]。為了解北京市某區基層醫療機構合理用藥水平，本文對2016 年某區基層醫療機構所有門診處方中的藥物使用情況進行分析，以期為促進基層合理用藥提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用某區社區衛生服務系統中該區所有基層醫療機構2016 年全部門診處方數據，提取機構代碼、處方日期、處方編號、藥品名稱、藥品單價、藥品數量、給藥途徑等條目。

2.研究指標。根據世界衛生組織與國際合理用藥網絡(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs, WHO/INRUD)建立的合理用藥處方評價指標，結合基層的實際情況對各指標對應處方數量進行統計，具體為以下7 項指標，其具體計算公式如下：

指標 計算方法 WHO參考標準每處方藥品數 處方藥品總數/處方總數 1.6 ～2.8 種每處方藥品費用 處方藥品總費用/處方總數 -抗菌藥物處方率 含抗菌藥物處方數/處方總數×100% 20.0 ～26.8%抗菌藥物聯用處方率 含≥2 種抗菌藥物處方數/處方總數×100% -注射劑處方率 含注射劑(給藥途徑為注射)處方數/處方總數×100% 13.4 ～24.1%中藥注射劑處方率 含中藥注射劑的處方數/處方總數×100% -激素處方率 含激素的處方數/處方總數×100% -

3.研究概念界定。本研究中抗菌藥物是藥品解剖學治療學化學分類(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)亞類為J01 和J02 的西藥抗菌藥物；激素是亞類為H02A 和H02B 的系統用藥的皮質甾體激素。

4.分析方法。對各指標進行描述性統計分析，對社區衛生服務中心(簡稱“中心”)和社區衛生服務站(簡稱“站”)之間的比較采用秩和檢驗(由于指標為非正態連續變量)，取α=0.05。數據資料采用stata14.0 進行統計分析。

結果

1.處方樣本數量。2016 年某區社區醫療機構數量及處方量情況如表1 所示，本次研究納入某區基層醫療機構2016 年全部門診處方，包括7 家中心和58 家社區站，共204.3 萬張處方。

表1 2016 年某區社區醫療機構數量及處方量情況

2.處方分析結果。2016 年北京市某區社區醫療機構門診合理用藥指標值及其分布情況見表2 和圖1。研究發現，2016 年某區社區中心和站的每處方藥品數分別為2.1 種和1.9 種，每處方費用分別為247.8 元和187.3 元，抗菌藥物處方率分別為8.4%和7.3%，抗菌藥聯用處方率分別為0.4%和0.3%，注射劑處方率分別為5.0%和3.6%，中藥注射劑處方率分別為0.2%和0.0%，激素處方率分別為0.5%和0.1%。除抗菌藥物處方率外，社區衛生服務中心的其他指標均顯著高于社區衛生服務站(p＜0.05)。

對各醫療機構進行詳細分析發現，機構間合理用藥情況差異巨大。社區中心間差異較大的指標是激素處方率、注射劑處方率和每處方藥費；社區站間差異較大的是每處方藥費、抗菌藥物處方率和注射劑處方率。各機構在中藥注射劑處方率這一指標中差異均較小，但是58 個機構中有10 個機構的指標值都異常高。

表2 2016 年北京市某區社區醫療機構門診合理用藥指標情況

圖1 2016 年北京市某區各醫療機構門診合理用藥指標值分布情況

討論

1.合理用藥指標整體情況較好。本研究中，2016 年某區社區衛生服務中心和站的每處方藥品數分別為2.1 種和1.9 種，抗菌藥處方率分別為8.4%和7.3%，注射劑處方率分別為5.0%和3.6%，激素處方率分別為0.5%和0.1%。與北京地區的研究相比，所有指標均低于2011 年劉憲軍等對18 家社區衛生服務機構的研究結果；與國內其他地區的研究相比，低于2015 年四川[5](每處方藥品數3.0 種、抗菌藥處方率46.0%、注射劑處方率22.9%和激素處方率6.6%)和佛山地區[6](每處方藥品數3.6 種、抗菌藥處方率20.1%、注射劑處方率14.1%和激素處方率5.8%)社區衛生服務機構的研究結果；與WHO 參考標準相比，低于抗菌藥處方率(20.0～26.8%)和注射劑處方率(13.4～24.1%)標準，略高于每處方藥品數標準(1.6 ～1.8 種)[5]?？傮w來看，某區社區醫療機構的合理用藥水平較好，這可能是由于某區作為北京市的核心區之一，醫療衛生服務體系較國內其他地區發展得更為完善；同時，北京市多年來一直堅持通過社區衛生服務機構集中處方點評、二三級醫院對基層定點幫扶等政策持續提高基層醫務人員的診療水平。

但是，本研究中某區社區衛生服務中心和站的每處方費用分別為247.8元和187.3元，遠高于《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中2015年全國社區中心門診次均藥費(67.3元)[7]和2015年四川[5](38.3 元)、佛山地區[6](21.2 元)社區醫療機構的每處方藥品費用。2016 年北京發布了《分級診療制度建設2016—2017 年度重點任務》(京衛醫[2016]113 號)[8]，隨著分級診療的大力推進，二三級醫療機構確診的慢性病患者大量下沉到社區，社區的用藥目錄也已與上級醫療機構基本統一，符合條件的慢性病患者在社區可享受2 個月的長處方便利。慢性病患者的長期藥物治療需求，使得其處方費用本就高于其他基層常見病，加之某區作為全國經濟水平最發達的地區之一，轄區內居民醫療保險報銷范圍和比例、對藥品品牌的要求較高，使得社區醫療機構每處方藥品費用遠高于其他地區。因此，在分級診療不斷深入的過程中，相關部門應進一步做好合理用藥的監測、評價，控制藥物的不合理使用和費用的過度增長。

2.機構間合理用藥水平差異巨大。從總體上看，社區衛生服務中心的合理用藥各項指標除抗菌藥處方率不顯著外，其余指標值均顯著高于社區衛生服務站，這可能是由于社區衛生服務中心和社區衛生服務站的藥品配備種類、數量不同，就診患者疾病更為復雜、嚴重。雖然中心和站之間的指標值存在差異，但總體上仍低于其他研究結果，符合WHO 的參考標準。

然而，具體分析各機構的指標結果時可以發現，每個合理用藥指標值均呈現偏態分布，且機構間合理用藥情況差異巨大。在每處方藥費、抗菌藥物處方率和注射劑處方率指標上，各機構差異最為明顯；在中藥注射劑處方率這一指標上雖然機構間差異較小，但是指標值異常高的社區衛生服務站非常多。郭華春等在2015 年對廣州市17 家社區衛生服務中心的門急診輸液處方率進行調查時也發現，指標值最高的一家機構是所有機構指標均值的4 倍[9]。這說明機構間合理用藥的差異不僅僅是由于地區[10]、經濟水平[3]、機構類型[5]等因素的不同所導致，同一地區同類機構的差異同樣非常驚人。因此，相關部門在對用藥情況進行研究和評價時，除了計算和比較總體上的均值，也要關注每個機構的具體情況，通過多維度的分析，找出問題，縮小機構間的差異，保證患者獲得的基本醫療衛生服務質量不斷提升。

3.局限性。由于本研究中機構的合理用藥指標為非正態連續樣本，所以在分析中采用中位數而非平均數對樣本進行描述。故本研究用指標中位數與其他研究中的指標平均數進行對比的時候，會存在一定的差異。

綜上所述，某區社區衛生服務機構合理用藥指標整體情況較好，但是每處方藥品費用卻遠高于其他地區且機構間合理用藥情況差異巨大。在分級診療不斷深入的過程中，基層醫療機構應進一步做好合理用藥的監測、評價，控制藥物的不合理使用和費用的過度增長；相關部門應關注每個機構的具體情況，縮小機構間的差異，保證患者獲得的基本醫療衛生服務質量不斷提升。