城市與縣域醫共體建設的思考與對策

□ 任秋鳳 REN Qiu-feng 郭航遠 GUO Hang-yuan

深化醫藥衛生體制改革是黨中央、國務院作出的重大決策，是全面深化改革和全面建成小康社會的重要任務。醫共體構建是醫改最實質性的動作之一，其目的在于提高醫療資源配置和使用效率、加快提升基層醫療衛生服務能力、推動分級診療制度建設、緩解“看病難、看病貴”問題，更好地滿足人民群眾的健康需求。

縣域醫共體在浙江省普遍推開，取得了一定效果，但各地做法各異，效果不一，有的徒具形式而無內容，沒有破除政策藩籬。城市醫共體尚在試點之中，但機制體制的障礙比縣域醫共體更多。如何在政策上破除壁壘，構建高水平、優質、高效的城市和縣域醫共體，是一個需要研究的重要課題。

存在的問題

1.財政保障措施不夠到位

1.1 醫共體建設的一個重要途徑，是發動上級醫院派駐人員幫扶下級醫院，提升基層醫院的基礎服務能力。在此過程中會對上級醫院自身的診療工作產生負面影響，甚至發生成本上的倒貼。目前牽頭醫院財政補償偏低，多靠自身結余；鄉鎮(街道)財政對轄區醫療衛生投入責任不同程度弱化。在此情況下，如果牽頭醫院和成員單位沒有得到足夠的政府財政投入和支持，將挫傷其積極性，影響醫共體的可持續良性推進。

1.2 大部分縣域醫共體的人、財、物還沒有打通。城市醫共體建設涉及方方面面，由于體制機制的局限，要在目前“行政管理職責不變、干部任命權限不變、人員身份屬性不變、財政投入保障不變”四個不變的情況下，實現“工作理念要改變、發展方式要改變、組織體系要改變、運行機制要改變、服務模式要改變”五個變，路徑不夠暢通，困難還有很多。

2.醫共體內聯接制度標準不夠統一。醫共體與衛生行政部門的行政隸屬管理、財產關系、縣(市)級醫院兼并鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)后的醫院隸屬關系、醫院編制、財政撥款，以及不同級別醫療機構重組后患者相互轉診和收費標準等問題都亟需解決。

3.藥品供應保障不夠充足。基層醫院藥品種類、目錄、規格受限，和上級醫院的藥品目錄、藥品定價和采購品規等方面存在差異，沒有達到市域內同質化，不利于醫共體成員之間的藥品暢通，在一定程度上影響了居民在基層醫院就醫。

4.人員流動動力不夠充足。醫共體內人才的合理流動是構成醫共體內部以人為基礎的核心競爭力和競爭優勢的最主要體現。在人員流動過程中可能會出現以下問題：對口度不高，醫療資源“浪費”；基層無合適的醫務人員對接；有些專業專家優勢不明顯甚至無法指導；專家下基層的費用問題限制了基層醫院的積極性。由于基層醫院人員編制緊張，選拔業務骨干參加中長期培訓進一步加劇人員緊張問題。基層醫院醫生老齡化趨勢明顯，村醫60 歲以上人員占半數以上。

5.雙向轉診渠道不夠通暢。群眾到“大醫院”就醫的觀念較難轉變[1]，雙向轉診存在以下困境：醫共體內從成員單位上轉到牽頭醫院的路徑相對通暢和便捷，但也存在著牽頭醫院住院床位緊張、一床難求的困境；從牽頭醫院下轉到成員單位，存在著基層醫院接收能力較弱的難題。

6.基層醫院資源配置不夠均衡。隨著政府投入不斷加大，醫療體制改革不斷深入，民眾所能享受的醫療服務水平確實得到了顯著提升，但發展不平衡不充分現象仍然嚴重，特別是基層醫療資源與大城市相比，差距仍然巨大。

7.醫保政策受到限制。受總額控制的限制，有些醫院尤其是基層醫院面臨年度的指標提前用完，面臨著是否繼續接收患者的困境。醫保在雙向轉診過程中沒有充分發揮出激勵導向機制功能[2]。

8.信息化建設不夠健全。信息化建設是醫共體內互聯互通的重要基礎。目前醫共體內成員單位的信息化建設水平參差不齊、建設標準不一，數據難以整合，導致系統內信息聯接的不暢通，給“上下聯動，雙向轉診”帶來不便。軟硬件的缺失也阻礙了醫共體內在線會診、遠程醫療等活動的開展，造成了醫共體內成員之間、醫院各部門之間、醫務人員與患者之間信息溝通的障礙，不利于醫療服務質量的提升。

建議與對策

今年浙江省的政府工作報告中指出“全面推行城市醫共體建設，推動縣域醫共體深度融合”，醫共體建設被寄予厚望。通過提供必要的政策保障、共享的利益機制、明確的分工協作、精準的能力提升和成熟的信息化建設，以促進醫共體有效運轉、責任共擔、利益共享、服務整合和管理協同[3]。

1.政府高度重視，堅定不移地深化縣域醫改和城市醫共體建設。需要在多個政策配套、多個部門協同的基礎上因地制宜，逐步扭轉長期以來不正確的趨利機制、診療方式和就醫習慣。既然是縣域醫共體，應該把公共衛生的職能更多地歸于疾控部門，讓縣域醫共體專注于醫療的整合。城市居民主要側重于健康，故建議城市醫共體稱之為“城市健共體”。

要加大財政投入，合理配置醫療資源。進一步優化分級診療層級，加強鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)力量。樹立大健康理念，建議醫保部門多做健康保障方面工作，加大預防和康復的醫保資金投入，推進預防、治療、康復一體化。

2.注重改革的系統性與整體性，形成改革合力。以整合型醫療衛生服務體系為平臺，強化醫療、醫保、醫藥聯動，全面推進供給側結構性改革。城市醫共體的建立必須打破條條框框的限制，推進市與區之間醫療、醫保、財政等協同。

3.明確權責，完善城市和縣域醫療衛生治理體制。厘清醫共體管委會與衛生行政主管部門、衛生行政主管部門與醫共體、醫共體牽頭醫院與成員單位之間的權責界限。落實政府辦醫主體責任，強化衛生行政主管部門的指導和監管職責，賦予醫共體資源(資金)調配、內設機構與崗位設置、人事管理、內部分配、運營管理等自主權。

4.改革編制管理，進一步理順體制機制

4.1 建立法人治理結構，真正實行醫共體唯一獨立法人管理，縣招鄉用、市招區用，以引進人才。

4.2 開展業務培訓，促進醫務人員雙向流動。根據基層醫院的實際需求，牽頭醫院下派專家坐診和指導，成員單位安排合適的對接人員，同時采用多種形式做好群眾宣傳工作，最大限度地發揮專家下層的作用。

4.3 加快培養基層醫療人才，建立符合新時代的基層人才隊伍。(1)績效分配上適當向基層傾斜，提高基層醫務人員的工資待遇，以吸引人才，并留住人才。(2)采用委培、成教、專項培訓等途徑培養基層醫療人才。采用創新的方式培養社區或村衛生工作者，如對當地閑置在家的居民進行培訓，以義工的形式參與當地的健康服務和管理工作；根據工作年限和實際年齡，建立鄉村醫生退出機制。

4.4 改革支付方式，發揮醫保的杠桿作用。按照“總額控制、節約共享、超支分擔”的原則，探索建立以醫共體整體打包付費為前提，醫共體總額控制、體內體外包干、盈虧合理負擔的激勵約束機制。制定醫共體的診療目錄，醫保部門根據目錄制定相應的規定，醫共體內可以診治的病種提高報銷比例，降低醫共體外的報銷力度。

4.5 加快推進信息化建設，實現數據共享。通過對覆蓋全市或全縣的區域衛生信息化平臺的升級改造，對數據采集、數據質量與互聯共享等進行標準化改造和應用性建設，實現市域衛生信息互聯互通、門診診療和電子健康檔案一體化管理。引入大數據和人工智能技術，提升基層醫務人員在診斷、轉診、治療和慢病管理等各方面的能力。