腹腔鏡微創(chuàng)手術治療對胃穿孔患者術后并發(fā)癥、胃泌素及胃腸功能恢復的影響分析

祝江濤

胃潰瘍?yōu)橄詽儾∨R床發(fā)病率較高的一種疾病類型,其中發(fā)生率較高的并發(fā)癥為穿孔,約占消化性潰瘍手術病例的21%,是因為胃酸及胃蛋白酶對胃壁黏膜的自身消化造成［1］。突發(fā)上腹劇烈疼痛,進展板狀腹為主要的臨床表現(xiàn),穿孔后直徑一般較大,無保護性反應,所以較短時間內(nèi)就可表現(xiàn)為嚴重急腹癥,需要緊急處理［2］。由于保守治療存在著一定的盲目性,有時會貽誤最佳手術時機,增加了各種并發(fā)癥發(fā)生的可能性。因此,手術治療仍是胃潰瘍穿孔的主要療法,而選擇合適手術方法至關重要。胃潰瘍局部切除以胃潰瘍?yōu)橹行乃笮吻谐冊趦?nèi)的局部胃壁組織,不破壞胃壁的正常解剖形態(tài),保護了胃功能。而潰瘍修補術則針對于潰瘍面積較大或者伴惡性梗阻患者,可以彌補上述治療的不足。因此在早期多以傳統(tǒng)的開腹手術進行治療,而隨著微創(chuàng)技術的不斷進步,腹腔鏡手術的成熟性,在腹腔鏡下行局部切除術可以實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。本研究觀察腹腔鏡微創(chuàng)手術治療對胃穿孔患者術后并發(fā)癥、胃泌素及胃腸功能恢復的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年10月～2020年10月收治的胃穿孔患者66例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組及試驗組,每組33例。對照組男20例,女13例；胃潰瘍病程0.5～3.5年,平均胃潰瘍病程(2.0±0.6)年；年齡32～75歲,平均年齡(43.6±10.7)歲。試驗組男21例,女12例；胃潰瘍病程0.5～4.0年,平均胃潰瘍病程(2.2±0.7)年；年齡33～73歲,平均年齡(42.7±10.2)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準［3］符合胃穿孔診斷標準；符合手術指征可以耐受手術,知情同意接受手術；入組后經(jīng)術前宣導并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準［4］既往腹部手術史；胃穿孔時間較長(>12 h),考慮腹腔粘連嚴重；血液系統(tǒng)疾病、未控制糖尿病、活動性結(jié)核及免疫疾病活動期；術前評估考慮胃癌穿孔可能性大；伴腸梗阻腸管明顯擴張；精神或法律上殘疾；伴有嚴重的代謝和內(nèi)分泌疾病；心肺肝腎等臟器嚴重合并癥難以耐受手術者。

1.3 方法 兩組患者均接受術前評估與術前訪視,患者對即將接受的手術情況熟知并完成各項知情同意書的簽署工作,常規(guī)禁食水,實施全身麻醉,常規(guī)消毒。對照組患者實施常規(guī)傳統(tǒng)的開腹穿孔修復術：切口部分選擇上腹部正中長度約為 10 cm,切開皮膚分離組織,進入腹腔,進入胃內(nèi)確定穿孔位置,根據(jù)患者的情況進行胃潰瘍修補術或者切除術,并進行準確的手術,切除后,常規(guī)留置引流管引流。

試驗組患者實施腹腔鏡微創(chuàng)手術：對患者實施氣管插管,協(xié)助其取頭高腳低仰臥位,于臍部邊緣做小切口,以方便建立人工氣腹,置入Trocar和腔鏡對患者的腹腔進行探查,在左上腹鎖骨中線即右肋骨下放入Trocar作為主操作孔和輔操作孔,清除胃內(nèi)容物后,抽干凈腹腔積液,以便準確的找到穿孔位置。根據(jù)患者的情況進行胃潰瘍修補術或者切除術,用生理鹽水沖洗干凈腹腔,放置引流管。

兩組術后均進行常規(guī)抗感染,胃腸減壓,給予患者營養(yǎng)支持,術后5～7 d 拔除引流管。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的胃腸功能恢復指標,術前、術后3 d的胃泌素水平與VAS評分,術后并發(fā)癥發(fā)生率。胃腸功能恢復指標：腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便、首次進食時間。VAS評分標準：0～10分,分數(shù)越高代表疼痛感越強烈。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的胃腸功能恢復指標比較 試驗組患者的腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便、首次進食時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術前、術后3 d胃泌素水平與VAS評分比較 術前,兩組患者的胃泌素水平與VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d,兩組患者的胃泌素水平高于本組術前,VAS評分低于本組術前,且試驗組患者的胃泌素水平高于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的胃腸功能恢復指標比較(,h)

表1 兩組患者的胃腸功能恢復指標比較(,h)

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組術前、術后3 d胃泌素水平與VAS評分比較()

表2 兩組術前、術后3 d胃泌素水平與VAS評分比較()

注：與本組術前比較,aP<0.05；與對照組術后3 d比較,bP<0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組患者術后發(fā)生1例(3.03%)尿潴留,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；對照組患者術后發(fā)生2例(6.06%)感染、1例(3.03%)胃腸功能紊亂、3例(9.09%)尿潴留、1例(3.03%)腸梗阻,并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%。試驗組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.121,P=0.024<0.05)。

3 討論

胃潰瘍局部切除術適用于<2.5 cm的胃潰瘍穿孔且不伴幽門梗阻或者惡性潰瘍穿孔患者。而潰瘍修補術則可以彌補上述缺點與不足,可以對患者較大面積的潰瘍實施手術,且效果佳。在常規(guī)傳統(tǒng)的開腹手術中,因為較早應用于臨床,其有效性與安全性已經(jīng)獲得了臨床的廣泛認可,但是隨著經(jīng)濟技術水平的發(fā)展,人們對疾病治療的要求也隨之升高,不再局限于僅要求治療效果,對于恢復的過程,疼痛的多少也有著較高的要求［5-7］。近些年來,腹腔鏡適應證和手術范圍不斷擴大,越來越多的被成功應用于急腹癥的處理。宋偉等［8］自1990 年首次報道了腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補術,以其微創(chuàng)性、直觀性及不斷成熟的操作技能,使其適應證和手術范圍不斷擴大,而并發(fā)癥和術后恢復方面比開腹手術更具優(yōu)勢。

腹腔鏡手術能從各個方面減少手術操作對腹腔內(nèi)臟器的刺激,其安全性和有效性與開腹手術無差別,對于胃潰瘍穿孔患者是一項安全的應急措施,使手術對胃腸道功能的抑制作用降到最低,更加有效的降低腹肌緊張導致尋找和顯露胃潰瘍部位的困難程度,因此對于機體的相對刺激性較小,減輕了機體產(chǎn)生的應激反應,更加有效降低了術后膈下膿腫和腹腔殘余腸間膿腫的發(fā)生,而更少的術后并發(fā)癥則更有利于術后胃腸道功能的恢復,幫助患者實現(xiàn)加速康復［9］。操作技術的提高和腹腔鏡器械的改進,獲得的療效也日漸突出,使得腹腔鏡應用于胃潰瘍穿孔的治療也更為廣泛。

本研究中,試驗組患者的腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便、首次進食時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3 d,兩組患者的胃泌素水平高于本組術前,VAS評分低于本組術前,且試驗組患者的胃泌素水平高于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。考慮由于腹腔鏡視野廣、不受操作空間限制、定位準確、探查更徹底,沖洗腹腔更容易。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小,術后患者疼痛較輕,使用鎮(zhèn)痛藥物較少,患者可較早下床活動,有利于胃腸功能恢復、肛門排氣。腹腔鏡手術切口小,術中切口發(fā)生污染可能性小,術后切口感染發(fā)生率較低。胡加文［10］研究中指出,選擇胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者為研究對象,分為常規(guī)組(開腹修補手術)與觀察組(腹腔鏡胃穿孔修補術)。結(jié)果顯示,觀察組術后排氣時間(61.5±14.2)h、腸鳴音(13.06±4.00)h均短于常規(guī)組的(85.1±16.6)、(31.06±5.90)h；術后 36、72 h,血清胃泌素水平(47.3±9.3)、(66.2±10.3)ng/L高于常規(guī)組的(42.4±6.5)、(58.1±10.4)ng/L；常規(guī)組術后切口感染8例(11.8%),腹腔膿腫9例(13.2%),腸梗阻7例(10.3%)；觀察組術后切口感染1例(1.3%),腹腔膿腫1例(1.3%),腸梗阻1例(1.3%)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是腹腔鏡對于術者與醫(yī)院的要求更高,所使用的費用也相對較高,因此術前應當對患者進行準確的術前評估,在保障治療效果的同時,更易被患者接受。

綜上所述,在胃穿孔患者中實施腹腔鏡微創(chuàng)手術治療,可明顯加速患者胃腸功能指標的恢復時間,提升機體內(nèi)胃泌素水平,減輕術后疼痛,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,效果理想。