結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后再發(fā)的多因素分析

劉慧亞 張超 李巍 李諍 吳衛(wèi)東 袁海鋒

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌發(fā)生的癌前病變，如不及時(shí)干預(yù)，其發(fā)展為結(jié)直腸癌的概率高達(dá)70%以上。目前有關(guān)結(jié)直腸息肉的治療傾向于盡早內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)。盡管內(nèi)鏡下切除是一種安全有效的治療方法，但隨訪發(fā)現(xiàn)大部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)生再發(fā)，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后再發(fā)率高達(dá)67.5%～70.0%[1-2]。為更好的探索結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)的相關(guān)因素，我們?cè)谠形墨I(xiàn)基礎(chǔ)上，將患者飲食習(xí)慣、再發(fā)息肉的腫瘤患者性別、年齡、息肉數(shù)目、直徑大小，是否伴有基礎(chǔ)疾病及其使用藥物情況等進(jìn)一步細(xì)化。并對(duì)2013年1月—2018年12月在我院住院，并采用結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)的128例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)再發(fā)與非再發(fā)病例的多因素進(jìn)行Logistic回歸分析，旨在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉切除術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素、為早期干預(yù)提供更為確切預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年12月內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸息肉患者128例的臨床資料。復(fù)查腸鏡時(shí)間在 6個(gè)月～5年內(nèi)，按照內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果，將128例分為術(shù)后再發(fā)組68例和非再發(fā)組60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均在我院進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查；活組織檢查病理確診為結(jié)直腸腺瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前腸道清潔度良好；腸鏡檢查、手術(shù)、復(fù)查均在我院完成。患者及家屬同意參加該項(xiàng)研究，并簽署病情告知同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確的大腸癌或接受過其他腫瘤的放療、化療和生物治療者；炎癥性腸息肉；家族性息肉病史；有嚴(yán)重心肺功能疾患或血液系統(tǒng)疾病；伴有手術(shù)禁忌癥；患者或家屬不能接受治療者。該研究項(xiàng)目實(shí)施前報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者術(shù)前給予心電圖、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、生化全套檢查，術(shù)前禁食8 h，服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030828；137.15 g/袋/加溫水2 000 mL），根據(jù)腸道清潔情況，可增至4 000 mL清潔腸道。首次治療根據(jù)息肉大小/息肉分型，采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或氬離子凝固術(shù)治療。

1.2.2 記錄兩組患者的一般資料，年齡、性別、飲食習(xí)慣，基礎(chǔ)疾病，用藥史、抽煙、酗酒、飲食習(xí)慣、息肉大小、數(shù)目、病理類型及血糖、血脂等多因素分析。

1.2.3 術(shù)后隨訪管理：隨訪時(shí)間安排：術(shù)后1年內(nèi)，每半年復(fù)查1次，1年后每年復(fù)查1次。完整記錄每次復(fù)查的情況，包括再發(fā)時(shí)間、息肉數(shù)目、大小、位置、病理類型。

1.3 觀察指標(biāo)

5年內(nèi)結(jié)直腸息肉再發(fā)例數(shù)及百分比，不同息肉數(shù)目（數(shù)目≥3個(gè)，＜3個(gè)）及直徑大小（≥0.5 cm和＜0.5 cm）的發(fā)病例數(shù)及百分比；觀察患者不同年齡（≥55歲或＜55歲）、性別、不同飲食（素食、葷食）、生活習(xí)慣（吸煙、酗酒等）、基礎(chǔ)性疾病、藥物使用及病理類型等單因素對(duì)息肉再發(fā)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有意義、文獻(xiàn)證明或臨床認(rèn)為可能存在相關(guān)性的變量納入非條件Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸息肉再發(fā)

本組128例患者，5年內(nèi)再發(fā)68例，再發(fā)率53.13%。其中息肉數(shù)目≥3個(gè)者46例，占67.65%；＜3個(gè)者22例，占32.35%；非復(fù)發(fā)組60例，息肉個(gè)數(shù)≥3個(gè)者15例，占25.00%；＜3個(gè)者45例，占75.00%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；息肉直徑≥0.5 cm 45例，占66.18%；直徑＜0.5 cm 23例，占33.82%；非復(fù)發(fā)組60例，息肉直徑≥0.5 cm 18例，占30.00%；直徑＜0.5 cm 42例，占70.00%，；兩組息肉直徑≥0.5 cm與直徑＜0.5 cm者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 影響腺瘤再發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

各變量賦值：因變量（Y）為是否再發(fā)，再發(fā)=1，非再發(fā)=0；各個(gè)單因素（X）為自變量，有=1，無=0；息肉數(shù)目≥3=1，＜3=0；息肉直徑≥0.5=1，＜0.5=0；年齡≥55=1，＜55=0。影響再發(fā)高危單因素與性別、年齡、飲食紅肉、吸煙、酗酒、糖尿病、高血脂等密切相關(guān)，而素食、非甾體類固醇激素、二甲雙胍藥物等與息肉再發(fā)呈負(fù)性關(guān)系。而息肉直徑越大、數(shù)目越多，則越容易再發(fā)。影響腺瘤再發(fā)相關(guān)因素見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國以41～65歲人群發(fā)病率高[2]。約70%的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，從形態(tài)學(xué)上可見增生、腺瘤及癌變各階段以及相應(yīng)的染色體改變，其基本過程是正常上皮-增生-微腺瘤-早期腺瘤-中期腺瘤-晚期腺瘤-癌變[2-3]。從目前來看，盡管大腸癌病因尚未明確，但其高危因素逐漸被認(rèn)識(shí)，如腺瘤性息肉、炎性腸病、家族史、過多的脂肪蛋白質(zhì)攝入、缺乏膳食纖維、年齡、肥胖、人種、吸煙、酗酒、大便秘結(jié)等具有證據(jù)證實(shí)是息肉演變?yōu)榇竽c癌的高危因素[4]。結(jié)直腸息肉是癌前病變。結(jié)直腸息肉目前的診斷是纖維腸鏡檢查、病理組織活檢而確診，其治療方法是采取內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)或氬離子凝固術(shù)，并取得了較好效果。但是息肉內(nèi)鏡下切除5年內(nèi)其再發(fā)率仍然居高不下，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)56%～70%[5-6]。為此，探討篩查有關(guān)結(jié)直腸息肉病術(shù)后再發(fā)的高危因素，并進(jìn)行單因素分析，對(duì)預(yù)防結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)具有重要指導(dǎo)意義。

表1 息肉再發(fā)情況及影響結(jié)直腸息肉再發(fā)的單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表2 影響腺瘤再發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

本組研究結(jié)果提示，男性高于女性，可能與男性不良生活習(xí)慣有關(guān)，如酗酒、吸煙、工作壓力過大等有關(guān)。患者年齡大于55歲，其復(fù)發(fā)率高于55歲以下者，這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長，機(jī)體免疫力下降[7]，腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致大便秘結(jié)，長期慢性刺激原發(fā)息肉部位，是其局部增生，再次微腺瘤病變，復(fù)發(fā)等有關(guān)。飲食以紅肉（如豬肉、牛肉等）為主者高于素食者，紅肉內(nèi)含有大量脂肪、高蛋白等物質(zhì)，可誘發(fā)高脂血癥，而高血脂患者機(jī)體內(nèi)前列腺素E含量較高，其具有擴(kuò)張血管，促進(jìn)息肉及腫瘤生長[8]。而白肉（如魚肉等）含有葉酸、維生素B、維生素A、多種脂肪酸及鐵、鈣、磷等礦物質(zhì)，脂肪酸具有治療慢性結(jié)腸炎癥、糖尿病和預(yù)防某些惡性腫瘤的作用。素食及粗纖維蔬菜類物質(zhì)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘等。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物如阿司匹林，吲哚美辛等具有抗血小板凝聚和炎性增生等作用，汪之沫等[9]報(bào)道阿司匹林可降低結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)率。眾多文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病、高血脂等作為中老年人的基礎(chǔ)疾病，對(duì)結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)具有加速作用。而應(yīng)用二甲雙胍、阿司匹林等藥物可降低結(jié)直腸息肉合并糖尿病或高血脂患者的再發(fā)率[10]。本結(jié)果顯示息肉數(shù)目≥3個(gè)者，其再發(fā)率高于＜3個(gè)者。息肉直徑≥0.5 cm者高于直徑小于0.5 cm者。這與劉東林等[11]報(bào)道結(jié)果一致。多發(fā)于直徑較大者，可能與自身體質(zhì)有關(guān)。在相關(guān)單因素分析中，素食纖維、白肉及應(yīng)用二甲雙胍及非甾體類固醇激素等患者，與再發(fā)率呈負(fù)相關(guān)系，可降低結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)率[12-13]，不失為一種有效預(yù)防策略。

總之，對(duì)于多因素分析，男性、高齡、酗酒、吸煙、食用過多紅肉、及息肉數(shù)目、大小等是結(jié)直腸息肉術(shù)后再發(fā)的高危因素；而膳食白肉、素食、應(yīng)用降糖藥、非甾體類固醇激素等可降低其再發(fā)率。