腸系膜上動脈栓塞的發生及預后危險因素分析

肖 艷，張樹榮

腸系膜上動脈栓塞（superior mesenteric artery embolism，SMAE）是急性腸系膜缺血的主要原因，近年來其發病率有上升趨勢，但總體患病率仍處于較低水平，在急腹癥占比不足1%,但其病死率卻超過50%[1]。SMAE由于其臨床表現、實驗室資料缺少特征性，不易確診，加之本病起病急、病情進展迅速，導致病死率較高。為提高臨床醫師對該病的認識，本研究對42例SMAE患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響SMAE發生及預后的危險因素，為臨床診治、預后評估提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過電子病歷系統，收集某三甲醫院2015年9月～2020年11月所有確診為SMAE的患者共61例，經篩選后共42例納入研究組，其中男性27例（64.3%），女性15例（35.7%），平均年齡（65.8±13.7）歲，6例為入院后行剖腹探查術確診，其余36例為血管CT檢查確診。排除標準為：（1）因外傷所致的SMAE；（2）癌栓阻塞導致的SMAE；（3）腸系膜上動脈夾層動脈栓塞；（4）住院資料不全，未完成治療自動出院病例。隨機選取同期在該院住院診斷為慢性胃炎患者42例作為對照組，其中男性27例（64.3%），女性15例（35.7%），平均年齡（65.2±9.1）歲。研究組與對照組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。按照治療結局，將研究組分為好轉組與死亡組，其中好轉組32例（76.2%），死亡組10例（23.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 （1）病人基本情況，包括性別、年齡及煙酒史；（2）既往病史，包括高血壓病、糖尿病、心臟疾病、房顫、動脈栓塞、腹部手術史等；（3）主要臨床癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、便血等；（4）實驗室資料為患者入院后首次靜脈血檢測結果，包括血常規、血生化、血脂、凝血常規、肝腎功能等指標；（5）影像學檢查包括腹部超聲、CT及血管CT，外周血管超聲等；（6）患者治療方法及結果、住院天數等。

1.2.2 危險因素分析 （1）通過比較研究組與對照組患者基本情況、既往疾病史、血脂等，分析SMAE發生的危險因素；（2）比較好轉組與死亡組患者基本情況、既往病史、臨床癥狀、檢查資料等，分析影響SMAE預后的危險因素。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料以頻數和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料符合正態分布以±s表示，采用t檢驗進行兩兩比較；非正態分布采用M±Q表示，采用秩和檢驗；逐步線性回歸法篩選變量，二元Logist ic回歸進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SMAE的危險因素分析

2.1.1 既往史比較 研究組患有高血壓病、房顫、動脈栓塞史、腹部手術史及動脈硬化均顯著高于對照組（P＜0.05），而煙酒史、糖尿病史、冠心病史兩組比較差異無統計學意義（表1）。

表1 兩分組基本情況、既往史比較[n(%)]

2.1.2 實驗室指標比較 研究組纖維蛋白原、D-二聚體顯著高于對照組（P＜0.05），膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均高于對照組，但差異無統計學意義（表2）。

表2 觀察組與對照組實驗室指標比較

2.1.3 SMAE的危險因素分析 單因素分析顯示，有高血壓、房顫、栓塞史、動脈硬化、D-二聚體增高、纖維蛋白原增高與發生SMAE呈正相關（P＜0.05），腹部手術史0.05＜P＜0.1（表3）。將單因素分析中P＜0.1的7個變量納入模型進行逐步回歸法篩選，后進行多因素分析，結果顯示，房顫、栓塞史、腹部手術史、動脈硬化、纖維蛋白原增高與發生SMAE呈正相關（P＜0.05，表4）。

2.2 影響SMAE預后的危險因素分析

2.2.1 基本情況比較 死亡組年齡明顯高于好轉組（P＜0.05），性別、吸煙飲酒情況比較差異無統計學意義（表1）。

2.2.2 既往史比較 死亡組存在心臟疾病較好轉組多（P＜0.05），高血壓病、糖尿病、房顫、動脈栓塞史、腹部手術史及動脈硬化比較差異無統計學意義（表1）。

表3 SMAE危險因素單因素Logistic回歸分析

表4 SMAE危險因素多因素Logistic回歸分析

2.2.3 癥狀體征、檢查資料及治療情況比較 兩組在便血、腸壞死、腹膜刺激征方面差異無統計學意義。存在多處血管栓塞（栓塞血管≥2處）病例中，死亡組明顯高于好轉組（P＜0.05，表5）。實驗室指標比較顯示，死亡組尿素氮高于好轉組，而血小板明顯低于好轉組（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（表6）。死亡組平均住院天數明顯少于好轉組（P＜0.05），兩組治療方法選擇差異無統計學意義（表5）。

表5 死亡組與好轉組臨床表現及治療情況比較[n（%)]

2.2.4 影響SMAE預后的危險因素分析 單因素分析示存在心臟疾病、存在多處血管栓塞、年齡與SMAE患者死亡呈正相關，血小板與SMAE患者死亡呈負相關（P＜0.05，表7）。將單因素分析中P＜0.1變量使用逐步線性回歸法篩選，最終多處血管栓塞、血小板納入模型，多因素分析示血小板與SMAE患者死亡呈負相關（P＜0.05），多處血管栓塞與SMAE患者死亡為可疑危險因素（0.05＜P＜0.1）（表8，圖1，表9）。

圖1 血小板ROC曲線

表6 死亡組與好轉組實驗室資料比較

表7 SMAE預后單因素Logistic回歸分析

表8 SMAE預后多因素Logistic回歸分析

表9 血小板ROC曲線相關指標

3 討論

腸系膜上動脈主要為大部分空腸和回腸供血，SMAE因腸系膜上動脈血流突然中斷，使其供血區域腸管驟然缺血而產生以劇烈腹痛為主的一系列臨床急癥。本病多發生于老年人，隨著年齡的增長，患病率逐漸升高[5]。本病起病急，隨著腸缺血時間的延長，發生腸壞死、腸梗阻、腹腔感染甚至膿毒血癥的機會也隨之增加[2]，嚴重危及患者生命安全。

本研究結果顯示房顫、栓塞史、腹部手術史、動脈硬化、纖維蛋白原增高是發生SMAE的危險因素。高水平的纖維蛋白原在凝血初始產生大量纖維蛋白、提高血液黏稠度、增加血小板聚集[3]，促進動脈血栓形成。小部分腸系膜上動脈粥樣硬化者，隨著斑塊的逐漸積累，出現管腔突然閉塞，另外動脈粥樣硬化斑塊脫落可產生栓子，腹部外科手術損傷血管內膜、術后患者制動也可產生血栓，造成栓塞。有研究提出房顫是動脈血栓形成一個重要的原因，大約75%的SMAE患者出現房顫，30%的患者存在栓塞史[4]，也有文獻指出腸系膜動脈栓塞的危險因素包括房顫、血栓、栓塞史[5]，與本研究結果一致。

SMAE患者死亡率較高，本組患者病死率為23.8%。本研究結果顯示血小板數量減少、多處血管栓塞、高齡、患有心臟疾病是SMAE患者死亡的危險因素。患有心臟疾病的老年人基礎病多、體質弱，對疾病耐受程度及病后恢復不佳，預后往往較差。有學者也提到，60歲以下、無心臟疾病的急性腸系膜缺血患者其生存率相對較高[6]。當伴有腸系膜上動脈以外血管栓塞，尤其是重要器官血管栓塞時，可造成多器官缺血損傷，加重患者病情。血小板通過多種作用機制使整個凝血過程加速2×108倍[7]，是機體止、凝血過程中最重要成員之一。然而，近年來越來越多的研究發現，血小板依靠自身攜帶的各種表面抗體、微粒參與機體多種細胞活動，成為機體炎癥免疫反應中重要的一員[8-9]。栓塞性疾病早期血小板消耗多于生成，出現血小板減少，隨著機體功能恢復，血小板可逐漸增多至正常。而當機體處于嚴重感染狀態時，過度的炎癥反應會抑制血小板生成[10]。低下的血小板水平，在疾病早期會抑制機體炎癥反應[8]，有數據表明，血小板減少與發生嚴重感染呈正相關，甚至可能成為獨立危險因素[11]，血小板數量減少與感染形成一個惡性循環。本研究中SMAE患者血小板數量均減少，死亡組血小板減少程度更是較好轉組明顯，可見死亡組血小板消耗或破壞過多，生成減少，而較低的血小板水平又加快感染的發生與發展，增加治療難度，對預后產生不良影響。白奎等[12]也指出，對于嚴重感染性疾病，血小板減少明顯患者預后更差。

雖然SMAE臨床患病率較低，但通過詳細查閱病史及相關檢查檢驗資料，可以在很大程度上提高本病的確診率，對于懷疑腸系膜上動脈栓塞的患者，及時完善針對性檢查，縮短進入治療時間，可提高治愈好轉率及減少病死率。另外，通過分析患者臨床資料，可以預判患者預后。但因本研究病例數偏少，進行危險因素分析時可能不盡全面，在后期的研究中將繼續增加樣本量，使數據更完善。