鼻胃鏡聯合X線監視下改良法植入食管支架治療食管賁門癌性重度狹窄43例臨床分析

楊 沱 吳以龍

（福建省中醫藥大學附屬福鼎市醫院消化內科，福建 福鼎 355200）

食管、賁門癌是惡性狹窄的常見病因[1]，對無手術機會的重度狹窄患者，可出現營養不良、免疫功能下降，進而影響患者的生活質量[2]。食管支架置入術不但有助于解決吞咽困難，也可迅速解除狹窄，重建食管通道[3]。我院2015年10月至2019年12月，在鼻胃鏡聯合X線監視下，通過改良法成功為43例食管賁門癌性重度狹窄患者放置食管支架，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月至2019年12月收治的43例食管賁門癌性重度狹窄患者為研究對象，患者簽署知情同意書，研究內容經醫院倫理委員會通過。其中男27例，女16例，年齡45～81歲，平均年齡（67.32±4.29）歲；食管癌23例，食管賁門癌9例、賁門癌7例、賁門胃底癌4例，合并食管氣管瘺6例。上消化道造影示狹窄長度2～9 cm，平均長度（5.37±3.06）cm，狹窄孔徑0.2～0.6 cm，平均（0.32±0.11）cm，所有患者均由病理和影像學確診且無手術機會，吞咽困難分級為Ⅳ級（依據Stooler分級），符合食管支架置入術手術指征[4]。

1.2 儀器與設備 胃鏡（日本OLYPUS260主機GIF-XP260ns鼻胃鏡），X線機（廠家：日本日立公司），對比劑選擇碘海醇，導絲黃斑馬導絲（廠家：Bosten Science公司），支架選擇鎳鈦記憶合金食管全覆膜支架（廠家：南京微創醫學科技股份有限公司），擴張器為Savary-Gilliayd食道錐形擴張器（廠家：美國庫克內窺鏡公司）。

1.3 治療方法 術前患者常規進行心電圖、血常規、血生化、血凝四項及心肺功能檢查，口服利多卡因膠漿表面麻醉。術者采用改良法即首先插入鼻胃鏡嘗試通過狹窄段，通過困難時，由活檢孔道插入黃斑馬導絲，在X線監視下，通過抖動、捻動導絲，通過狹窄段，必要時可由活檢孔道內注入少量對比劑，在X線下顯示狹窄內部走向，據此調整導絲方向便于通過。導絲通過后在胃內盤2～3圈，通過鼻胃鏡和X線共同測量狹窄段長度，并進行必要的擴張，退出鼻胃鏡，選擇合適型號支架，并在共同監視下成功釋放。

1.4 觀察指標及療效判定標準 ①鼻胃鏡和X線監視下，支架是否成功釋。②觀察支架移位及術中術后并發癥情況。③評定患者術后2周治療效果，包括狹窄段擴張效果和Stooler分級。Stooler分級標準：0級：能夠正常進食，無異常癥狀；Ⅰ級：能進飲食，偶爾發生吞咽困難；Ⅱ級：吞咽困難，能進食半流質食物；Ⅲ級：僅能夠進食流質性食物；Ⅳ級：不能吞咽唾液或者飲水，完全無法進食。

1.5 統計學方法 本研究采用SPSS22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料用例數（n）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在鼻胃鏡和X線監視下，所有患者采用黃斑馬導絲均順利通過狹窄段，支架釋放成功率100%，術后2周狹窄擴張程度和吞咽困難程度較術前明顯改善（P＜0.05）。見表1。所有患者術后僅出現2例支架輕度移位外，8例胸骨后疼痛，無其他并發癥出現。

表1 43例患者術前、術后2周狹窄程度及吞咽困難stooler分級比較

3 討論

目前，臨床上食管支架置入一般采用內鏡下直視和X線監測兩種方法。內鏡直視操作簡單，可通過普通胃鏡或鼻胃鏡（也稱超細胃鏡）完成，普通胃鏡因直徑偏大通過Ⅲ～Ⅳ級狹窄困難，偶有置入失敗的報道，鼻胃鏡雖易通過狹窄且放置食管支架相對安全[5]，但支架選擇時偏差較大，影響患者的臨床治療效果。對X線監測，王國義等[6]認為患者狹窄程度較大時可考慮于X線下置入支架，筆者認為此方式首先需要較硬的導絲通過狹窄，若狹窄段長或病灶處于食管中下段時，調整硬導絲方向變得困難，再加上癌組織質地脆，很容易造成穿孔或黏膜出血，增加并發癥發生。我院43例癌性重度狹窄患者，其中包括普通內鏡下置入失敗5例和X線下失敗8例患者，采用鼻胃鏡聯合X線監測，首先使用黃斑馬導絲通過狹窄段，進而食管支架成功置入，均獲得成功。筆者使用此法的體會有：①黃斑馬導絲頭端長85 mm的親水軟鋼絲，外裹一層塑料薄膜，成襻塑型能力強，易通過狹窄段。②導絲有一定的韌性，術者的操作意圖容易到達頭端。③不透光的導絲頭端和黃黑相間的外觀利于X線和內鏡同時監視。上述特點使得術者操作鼻胃鏡達到狹窄內部且難通過時，可在X線下，由活檢孔道置入黃斑馬導絲，必要時注入少量對比劑，顯示狹窄內部走向，據此采用輕輕抖動、捻動導絲等ERCP手法，調整導絲前進方向，達到通過狹窄的目的。在操作過程中，手術視野和導絲整體位置清晰，且對食管壁損傷很小，不易造成術中出血及穿孔，極大地提高了手術的安全性。

據劉兵團等[7]報道，對于食管良性狹窄，采用鼻胃鏡和X線聯合監測下黃斑馬導絲通過后，需更換硬導絲完成后續操作。我院43例癌性重度狹窄患者并未更換硬導絲，而是繼續使用原黃斑馬導絲，即可完成后繼操作，簡化操作步驟，縮短手術時間。筆者觀察發現，癌組織質地較瘢痕組織脆、軟，黃斑馬導絲的韌性足以支撐食管支架釋放器通過癌組織，另外一方面X線可實時監控支架釋放過程和食管壁受力情況，可隨時調整滿足支架釋放要求，有效降低術中出血、穿孔等并發癥出現[8-9]。

支架移位是食管支架置入術后常見的并發癥。我院43例癌性重度狹窄患者，術后僅有2例出現輕度移位，移位率4.65%，為文獻報道4%～36%的較低水平。筆者認為，減少支架移位的方法是準確測量狹窄長度、選擇合適支架、精準位置釋放。目前食管支架選擇多由內鏡或X線單方法測量，會出現測量偏差，造成支架型號選擇不恰當，同時單方法監測不能對釋放時出現的偏差及時調整，造成術后支架移位率升高。我科患者通過內鏡和X線共同測量、共同確認狹窄程度、支架型號，及時校正測量和釋放過程中出現的偏差，釋放時始終使食管支架的中央處于狹窄中心，做到支架兩端均衡受力，可有效減少術后支架的移位情況。雷甜甜等[10]認為支架移位是由于支架選擇不當、位置不同及操作不當，也有國外學者認為和腫瘤的組織來源有關。我院2例支架術后移位狹窄長度均在2 cm以下，而2 cm以上的不同部位、不同病理類型患者均未見移位，所以筆者認為除上述原因外，狹窄長度，尤其是當小于2 cm可能是術后支架移位的另外一個因素，還需要大樣本分析。

支架放置成功后，43例患者即可進流食，術后2周狹窄程度、吞咽困難程度較術前有明顯改善，有臨床統計學意義（P＜0.05），術后隨訪，僅8例（10.9%）出現胸痛，采用鎮痛藥物可以緩解，無其他并發癥發生。所有患者臨床治療效果確切，體質量均有不同程度的增加，營養狀態明顯改善，患者及家屬滿意度高，達到了姑息治療的目的。

綜上所述，鼻胃鏡和X線監視下改良法食管支架置入術安全有效，支架移位率低，并發癥少，對姑息治療的癌性重度狹窄患者可以作為首選的治療方法，值得臨床推廣。