《金匱要略》湯劑特殊煎服法*

鄭相敏，趙海濱

1.北京市第六醫院，北京 100007；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

《金匱要略》［1］全書共載方206首，對湯劑的服用方法記述也較為詳盡。筆者采用文獻學方法，整理《金匱要略》湯劑的服用方法，包括服用次數與服用劑量，敘述如下。

1 服藥次數

徐大椿在《醫學源流論·卷上·服藥法論》中言：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也”［2］。可見，重視服藥法是提高中醫臨床療效的途徑之一。

《金匱要略》前22篇中，除附方、外治方、有方無藥、未說明服藥次數方，共計110首方，58首方的服藥次數是每日3次，占52.7%。可見，日服3次是常規服用方法。除此之外，仲景還根據治療病證和藥性之不同，采用頓服法、日服1次法、日服2次法、日服4次法、日服10次法及不拘時服用法，分別介紹如下［3］。

1.1 頓服法頓服法是指湯劑煎煮后1次盡服的服藥方法。《金匱要略》中，頓服湯劑有11方，占10.0%，分別為：升麻鱉甲湯、一物瓜蒂湯、葶藶大棗瀉肺湯、旋覆花湯、甘遂半夏湯、大黃硝石湯、瀉心湯、大黃牡丹皮湯、大黃甘遂湯、麻黃醇酒湯、紅藍花酒方。所治病證皆為實證，且多數病情較重，病勢較急，頓服則效速。該類方劑中藥物藥性多峻猛，易傷正氣，連續服用恐傷正氣，故頓服之，之后依據病情變化考慮是否繼續服用［4-6］。

1.2 日服1次法日1次法是一日服用1次湯藥，可連續服用數日，此與頓服法有別。《金匱要略》中日服1次者有2方，即十棗湯和大烏頭煎。十棗湯強調：“強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。”提示該方藥性猛烈，一日服用1次即可，若不效，次日再加量。大烏頭煎服用方法為：“不差，明日更服，不可一日再服”。強調不可一日連續服用，恐損正氣。

1.3 日服2次法日2次法即1劑湯藥煎煮后，于一日內分2次服完。《金匱要略》中“日二服”“再服”者共21方，占19.1%。日服2次的方藥可分為3類：一為祛實方藥，如大承氣湯、小承氣湯、厚樸大黃湯、大黃甘草湯、梔子大黃湯、白頭翁湯等。此類方劑，祛除實邪，需藥效集中，故采用日2服法；二為治療痰飲的方藥，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等。此類方劑，若服用次數多則增水濕、助痰飲，故日服2次為宜［7-8］。三為治療百合病的方藥，如百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子黃湯等。百合病系慢性心肺疾病，因其療程長，需長期服藥，可日服2次，以圖緩效。

1.4 日服4次法日4次法是1劑湯藥煎煮后，1日內分4次服完的方法，多為日服3次，夜服1次，一日夜共計4次，《金匱要略》中采用此類服法的方劑有4首，為治療咽喉不利的麥門冬湯、治療咽中如有炙臠的半夏厚樸湯、治療奔豚病的奔豚湯、治療痰飲所致“徹心中憒憒然無奈”的生姜半夏湯，此類服法，相當于頻服，冀藥物在病灶處發揮作用。

1.5 日服10次法《金匱要略》中記載日夜服10次的方劑，僅澤漆湯1首，其服用方法是：“煮取五升，溫服五合，至夜服盡。”此實為頻服法。該方所治為水盛而正虛之證，不攻積水則咳不止，猛攻又恐傷正，故頻服漸進，滌水飲而扶正氣、止咳嗽。

1.6 不拘次數法不拘次數法即根據服藥后病情變化決定停服或繼服的服藥方法。如甘草麻黃湯：“三升，服一升，得汗止服”，桃花湯：“若一服愈，余勿服”。

由此可知，《金匱要略》中的藥物服用次數，是由藥性、用藥目的、病證性質、病勢緩急、療程長短等決定的。常規服用方法為日服3次，若攻邪救危，為集中藥力，可日服2次；長期服藥或病輕者，為減少服藥次數，亦可日服2次。邪重病急，欲取高效、速效者應頓服，并注意服藥后之病證變化及患者反應，決定止服或再服。

2 服藥劑量

徐大椿《醫學源流論·卷上·服藥法論》言：“服藥之法……宜多宜少，宜早宜晚，宜飽宜饑……此皆一定之至理，深思其義，必有得于心也”［2］。《金匱要略》中湯劑的服用劑量，既有常規，又有特殊。筆者研究了全書107首有明確服用劑量的湯劑，其中63首方是每次服用一升（約200 mL），占59%。提示中藥湯劑的適宜服用量一般應為200 mL，但對于特殊藥物以及治療特殊病證的方藥，張仲景則對服用劑量另作要求。筆者以每次服用一升為常量［9-11］，將《金匱要略》中其他服藥劑量分為較小劑量、小劑量、超小劑量和大劑量4類，分析如下。

2.1 較小劑量較小劑量是指每次服用劑量略小于常規服用劑量（一升），即每次服七合至八合（140～160 mL）。《金匱要略》中采用較小劑量服藥方法的方劑有23首，占21%，詳見表1。

表1 《金匱要略》中較小劑量服用的方劑

從表1可知，《金匱要略》每次服用七、八合的方藥大致可歸為3類：一是治療痰飲病、水氣病的方藥，如小半夏加茯苓湯、豬苓湯等，1次服用量大，恐助水濕之邪，故宜小量服之。二是含有有毒中藥的方劑如烏頭湯、麻黃附子湯等，多量服用，恐發生毒副反應，故采取較小劑量的服藥方法。三是治療慢性病證，病程長、療程長的方劑，如治療百合病的方藥，以及治療虛寒腹痛的當歸生姜羊肉湯等，每次用較小劑量法服之，和緩取效。

2.2 小劑量小劑量指每次服用劑量小于“較小劑量”，即每次服四合至六合（80～120 mL）。該服用方法在《金匱要略》中有18首方，占17%，詳見表2。

表2 《金匱要略》中小劑量服用的湯劑

從表2可以看出，《金匱要略》中的小劑量服藥法，所治病證在病性、病勢、病位上有其特殊性。就病性而言，治療痰飲病的方劑，不僅服藥次數不宜多，劑量也應小，以免多服湯液而助飲邪。就病勢而言，治療嘔吐（小半夏湯）、肺癰吐膿血（桔梗湯）、吐血（柏葉湯）等病勢向上的方劑，大量服用則藥性偏于下行，與《金匱要略》“病人欲吐者，不可下之”之訓相悖，故應該小劑量服用。就病位而言，治療胸、肺病證的方劑，如梔子豉湯、澤漆湯，宜小劑量服用，量大恐藥過病所，抵于中下焦。此外，就藥物性質而言，含有毒藥物的方劑，如通脈四逆湯，也應小劑量服用。

2.3 超小劑量超小劑量指每次服藥劑量顯著小于常規劑量，且小于小劑量，即每次服二合至三合（40～60 mL）。《金匱要略》中有2首方劑采用此類服用方法，即紅藍花酒和白術附子湯。紅藍花酒以酒為溶媒，婦女服用時不宜大量，故每次服用二合半（50 mL）。白術附子湯服后會出現“身痹”的反應，若大量服用恐反應較重。可見，超小劑量的服藥方法，與患者體質、藥物性質有關。

2.4 大劑量大劑量指每次服藥劑量大于常規服藥劑量，即每次服用一升半（300 mL）。《金匱要略》中只有治療虛寒便血的黃土湯是大劑量服用，其目的是使藥物直趨大腸，發揮其止血作用。若服用劑量小，即如張從正所說治療下焦病，服藥量小則“滋道路而力又微”［12］，難獲良效。

3 討論

通過對《金匱要略》中湯劑服用方法的初步整理，發現該書有關湯劑的服用方法，既有常規服用方法，即每日服3次、每次服一升，亦有特殊服用方法。其特殊服用方法，如服用次數中的頓服法，可集中藥力，頓挫病勢。日服2次法主要用于病程長、需緩緩圖效的患者。現今中醫臨床治療常見慢性病，多是每日服藥2次。不拘時的服用方法提示，當止服則止服，當繼服則繼服，不必限于服藥次數，以獲效為務［13-15］。

在服藥劑量方面，仲景治療痰飲病與含有毒藥物的方劑多是小于常規劑量服用，每次服用四合至八合（80～160 mL），以免多服藥液而助水飲或者產生不良反應。中藥湯劑發揮作用是一個系統工程，每個環節都發揮著不可替代的作用，組方、煎煮固然重要，而服用方法亦同樣應予重視［16-20］。