小建中湯治療消化性潰瘍評述

潘紅丹

廣西國際壯醫醫院，廣西 南寧 530201

消化性潰瘍是消化系統的一種常見病，是含有胃黏膜的食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及Meckei憩室的胃腸道被自身消化而形成的單個或者多個，呈圓形或者卵圓形的潰瘍，其臨床表現主要是上腹部疼痛、不適，具有慢性化、周期性、節律性發作的特點，鏡下可見潰瘍，嚴重時可出現消化道出血、穿孔、幽門梗阻、甚至癌變的可能［1］。目前其流行病學尚未見大樣本、多區域的調查，現已知的調查以局部地域、中小樣本為主，如一項針對北京29所醫院消化性潰瘍患病情況的調查顯示，消化性潰瘍患病率呈逐漸下降趨勢，但是從地域分析，由北向南消化性潰瘍的發病率呈逐漸升高趨勢［2］；閩西北邵武地區近15年消化性潰瘍的發病情況顯示發病率逐年下降［3］。可知目前我國的消化性潰瘍發病率呈下降趨勢，但發病率仍處于較高水平。開展對消化性潰瘍的早期診斷、早期治療已成為臨床的重要研究方向。目前對于消化性潰瘍的治療手段有抑酸劑、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、HP根除藥物、胃黏膜保護劑、手術治療、中醫藥療法等［4］。

中醫無“消化性潰瘍”病名，根據其臨床表現，將其歸納為“胃痛”“嘈雜”范疇，在《消化性潰瘍中醫診療專家共識意見 （2017）》中，因在消化道可見潰瘍，故亦增加“胃瘍”一病名，這是結合現代醫學技術對中醫消化性潰瘍的進一步闡述，其治法以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主，依消化性潰瘍病程而有所側重［5］。目前中醫藥在辨證論治的基礎上形成了經方、專方專藥、中成藥、中醫外治、飲食情志調攝等眾多治療方式［6］。而在經方治療中，小建中湯是代表方劑之一。筆者就目前小建中湯治療消化性潰瘍的運用方式、療程、療效評價、基礎組方屬性做一總結。

1 現代研究整理

以“小建中湯”和“消化性潰瘍”為關鍵詞搜索中國知網，不設置條件，共搜索出35篇文獻，通過查閱內容，篩選出臨床研究類文獻，排除綜述、Meta分析、個案治療等類型文獻，符合要求文獻27篇。通過對文獻中的運用方式、療程、療效評價、基礎組方4個方面進行整理，見表1、表2。

2 研究分析

2.1 運用方式分析依運用方式進行歸類及統計，有聯合西藥（18項）、單方（6項）、中成藥聯合西藥（2項）、溫針灸（1項），共4類運用方式?？芍〗ㄖ袦摵衔魉幨悄壳爸饕倪\用方式。統計顯示，中西藥合用相對于單純西藥的使用可以縮短病程，明顯改善患者癥狀，降低不良反應，遠期可以降低復發率。單方的使用占22.3%，亦取得明顯療效，但使用率不高，可能與目前的研究重視程度不高或者對該方面的研究尚未整理發表相關。而中成藥聯合西藥、溫針灸作為聯合中醫藥使用的方式類型，僅占11%，研究數量較少，可能與上述單方運用比例較少的原因相似。目前已開展的研究中單方聯合中成藥、中醫外治、飲食情志的研究尚不多見，該領域可能會是后期的研究重點。

2.2 療程分析以療程時間以0.5個月為單位進行整理分析，其類型與統計數量為：1月（14）、0.5月（4）、1.5月（3）、2月（2）、3月（2）、2～3周（1）、十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍及復合型潰瘍8周（1）。研究時間跨度不一，是研究者對消化性潰瘍的治療周期認識不同所致，《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2011年天津）》［34］中：“胃潰瘍療程為6～8周，十二指腸潰瘍療程為4周”，《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）》［5］中：“十二指腸潰瘍治療4～6周，胃潰瘍治療6～8周，特殊類型潰瘍的治療時間要適當延長”?？芍壳跋詽兊闹委熤芷谝詽儾课恢贫ǎ芷诓灰?。為后期臨床研究的設計帶來了不確定性。本研究中治療周期多以1個月為主，是以十二指腸潰瘍的最短治療周期計算；亦存在0.5月的治療周期，不符合共識；治療方案中僅有李勁亮提及“十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍及復合型潰瘍8周”，與公識的認識是一致的?？芍芯空邔ο詽冎委熤芷谖闯浞种匾?，有必要在后期研究設計中對治療周期進行論證。

2.3 療效評價指標分析小建中湯治療消化性潰瘍的療效評價指標有單一的胃鏡檢查，也有血液、胃液、Hp等多種方式綜合檢查。目前《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）》［5］中，列出評價指標方式有總療效、胃鏡、中醫證候積分、單項癥狀4種方式，注重癥狀及潰瘍的檢測，而文獻中有“血清、胃液表皮生長因子、胃黏膜表皮生長因子受體”的生化檢測，是一種新的檢測方式，對于消化性潰瘍的診斷及療效檢測具有重要作用，雖然目前在共識中并無記載，但臨床中可以嘗試開展此類檢測，指導臨床藥物的使用。

2.4 基礎組方分析研究文獻中組方中小建中湯使用的文獻有5篇，以小建中湯為基本方進行加減組方的研究文獻有20篇，是較常采用的組方方式。而其中加味的藥物類型較多，有香附、高良姜等溫中藥物，有煅瓦楞、烏賊骨等抑酸藥物，仙鶴草、白及類止血藥物等，加味使用原則一是增強小建中湯溫補之效，二是根據消化性潰瘍特殊表現——潰瘍，予以抑酸、止血藥物，以促進潰瘍面的修復、抑制出血。在加減方中，有的研究刪減了其中的君藥“飴糖”，這是否還屬于小建中湯治療消化性潰瘍的研究領域值得進一步商榷。從藥量上，各研究者的用量是不同的。其中飴糖的劑量在10～60 g，30 g最多，體現了小建中湯以“飴糖”為君藥的認識；而桂枝的劑量在5～12 g，以9～10 g最多，芍藥的劑量在9～20 g，以15～20 g最多，亦反映出芍藥用量重于桂枝的用法，芍藥性酸，對于抑酸、止痛有明顯效果；大棗、甘草、生姜作為小建中湯佐使藥，用量多在5～10 g，比較符合原方劑量比例。

表1 小建中湯治療消化性潰瘍的運用方式、療程、療效評價

表2 小建中湯治療消化性潰瘍的基礎組方

3 總結

小建中湯主要用于治療傷寒腹中急痛和虛勞里急等癥，而消化性潰瘍的典型表現為腹部疼痛，在病癥上二者明顯相似；在病機上，小建中湯證為陰陽兩虛、寒熱錯雜，偏于陽虛為主，消化性潰瘍為胃之氣機阻滯或脈絡失養，致胃失和降，不通則痛，失榮亦痛，發病日久則可見虛實夾雜證。因此，在病機上二者具有共同性，這也是小建中湯能用于治療消化性潰瘍的原因?，F代醫家運用小建中湯治療消化性潰瘍注重中西醫合用，在治療周期上符合診療共識，療效評價機制在不斷豐富，基礎組方在小建中湯基礎上結合現代醫學認識予以加減。但是目前研究存在：①研究設計尚待進一步規范；②缺乏大樣本、多中心的研究；③相關的作用機制闡發研究缺乏?？稍谀壳把芯炕A上，有針對性地開展下一步工作：①依據專家共識、診療規范等詳細設計研究方案；②開展小建中湯在改善消化性潰瘍方面的生化、蛋白組學等方面的研究；③開展大樣本的臨床研究。