超聲診斷腹直肌鞘血腫一例

趙彥平

摘要：目的：研究在腹直肌鞘血腫中應用超聲診斷的臨床效果，為臨床診斷提供參考建議。方法：選擇在2019年12月在我院接受治療的一名女性患者為案例，對患者的臨床資料進行回顧性分析研究，超聲診斷在腹直肌鞘學診斷中的作用。結果：通過采取超聲診斷，能夠有效診斷患者的病因，為臨床治療提供參考建議。結論：在臨床中應當根據患者的狀況，采用合理的診斷方式，超聲診斷能夠有效的反映患者的病變狀況，值得進一步在臨床中推廣和應用。

關鍵詞：超聲診斷;腹直肌鞘血腫;臨床觀察

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-440-01

一、病人基本信息

患者女，33歲，因胎盤早剝在我院行剖宮產，術后因腹脹行腹部常規超聲檢查：于手術切口上方軟組織內探及范圍約126mmx68mmx50mm的中低混合回聲區，邊界較清晰（圖1a、1b）

超聲提示：腹壁軟組織內混合回聲團，腹直肌鞘血腫多考慮，因血腫范圍較大，隨后手術拆除原有縫線，清除血腫（圖1c）

二、診斷

1.腹直肌鞘血腫

三、具體分析

腹直肌鞘血腫于 1857 年由美國學者 Richard- son 首先報道。RSH 是一種并不常見但常被臨床誤診的急腹癥之一，也易被誤診為腹腔和盆腔腫物。RSH 是由于腹直肌鞘內腹壁上動脈、腹壁下動脈或其分支破裂，或因腹直肌直接外傷撕裂和出血引起。盡管病變過程多為自限性，大部分患者血腫可自行緩慢地吸收消散;但屢見部分患者病情急轉直下，可因大量失血而導致低血壓、休克甚至死亡。患者常因突發腹部疼痛和局部包塊就診，運動后疼痛加劇。其癥狀和體征取決于出血量和血腫的大小。血腫大者可有劇痛、低血壓以至休克。臍以下的血腫可能出現嚴重腹痛和腹膜刺激征，如肌緊張、局部壓痛和反跳痛。血腫破入腹膜腔者比較罕見，此時可引起血腹征。

此外，文獻報道少見的、不典型就診原因尚有：惡心、嘔吐，發熱，便秘，頭暈、昏厥，腹脹，腹絞痛，尿潴留等。

典型的體征通常包括：（1）單側性腹壁腫物并伴局部觸痛。（2）Fothergill征：囑患者仰臥，取低頭并使下頜觸及胸部，或讓患者抬高雙下肢;如此時腹壁腫物更加明顯、自覺疼痛和觸痛加劇，此稱 Fothergill征（+）。腹腔內腫物無此征象，故可用于腹壁腫物與腹腔內腫物的鑒別。此征具有診斷意義，但在肥胖或妊娠時此征可能不顯著。極少數RSH患者還可因合并腹膜后或腹壁出血而出現腹壁皮膚色澤改變庫侖征（Cullen sign），即：臍周出現瘀血性腫脹。一般發生在RSH之后2～3d。

CT檢查包括三維重建，可通過橫斷面和矢狀面對RSH全面加以顯示。CT在敏感性和特異性方面優于超聲檢查。不過，對于兒童、孕婦和腎功能不全的患者，超聲應作為一線檢查方法，以避免放射性輻射和靜脈注射造影劑。腎功能不全患者也可改用CT平掃，可獲得典型的影像學征象，但此時發現活動性滲血及除外腹部其他病變的能力有限。

掃查方法和技巧：結合作者的經驗，首先選用5～12MHz線陣探頭，對于較大的血腫隨后改用3.5～5.0MHz 凸陣探頭，對判斷血腫范圍效果可能更好。首先，在腹壁上進行橫斷掃查，特別注意對患側與健側腹直肌進行比較;超寬視野（全景）掃查技術和圖像記錄值得推薦。然后，進行縱斷面掃查，需要注意的掃查技巧同上。掃查過程中應特別注意病變所在的解剖部位：臍上或是臍下（如在臍下還要考慮與弓狀線的位置關系），腹壁的哪個層次，與腹直肌鞘的關系;當病變范圍較大時，特別注意與腹-盆腔腫物進行鑒別。

腹直肌鞘血腫聲像圖：腹直肌鞘血腫單側性最多見，肌肉內血腫可僅表現為腹直肌的輕度腫脹、增厚，回聲不均勻增強或伴小片狀無回聲區;出血量較多時呈梭形或近圓形腫物，內部回聲不均勻;雙側性 RSH 極為罕見，作者僅遇到一例。出血量大者常伴機化，血腫多表現為混合回聲團，酷似實性腫物，其中亦可伴有液化的無回聲區。

聲像圖類型：RSH 的超聲類型與 CT 有相似之處，具體取決于血腫發生的部位特別它與弓狀線的關系，也取決于血腫發生的時間長短和出血量的多少。由于血腫的內部回聲多種多樣，有時酷似實性腫瘤壓迫膀胱，也容易引起誤診。嚴重RSH 破入腹膜腔者少見，此時超聲可見合并腹腔積液（血） 征象。

鑒別診斷：由于 RSH 較少見，其臨床表現包括癥狀、體征、超聲征像又多種多樣，誤診病例屢有報道。國內外學者一致認為，本病易與急腹癥和腹部腫瘤發生診斷混淆。文獻報道容易產生混淆的腹部疾病有二三十種之多，其中常見者包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性泌尿系結石梗阻、急性胰腺炎、腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腹內疝、急性卵巢蒂扭轉、盆腹腔腫物、急性腸系膜缺血等。因此學者們認為，超聲醫師有必要將 RSH 列為急腹癥等多種疾病的鑒別診斷項目之一。

臨床評價：隨著超聲診斷的普及應用，少見的 RSH 作為急腹癥或腹部腫物就診患者，往往首先接受超聲影像檢查。超聲有助于本病迅速診斷，它具有無放射性和方便、實用等許多優點。本病患者多數只需要保守處理（止痛，必要的靜脈輸液或輸血） ;大量或嚴重活動性出血患者需要手術干預（清理血腫、結扎止血），通常無需開腹手術探查。正確的超聲診斷可以避免許多患者因誤診接受不必要的腹部手術探查。

四、結束語

腹直肌血腫是罕見但危險的低血壓性休克和腹痛的原因，超聲檢查是一種非常有效的診斷方法。

參考文獻

[1]劉波.不穩定型心絞痛抗血栓治療過程中出現腹直肌鞘巨大血腫1例[J].中國介入影像與治療學，2020，17（10）：640.

[2]丁鵬，周媛，許美馨，張松，高培陽.急性呼吸窘迫綜合征患者靜脈-靜脈體外膜肺氧合治療后出現自發性腹直肌鞘血腫1例[J].中國急救醫學，2020，40（04）：367-368.

[3]曲鳳霞，路長鴻，宋莉莉，安毅.經皮冠狀動脈介入治療術后腹直肌鞘血腫形成1例[J].中國介入心臟病學雜志，2018，26（06）：357-358.

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