以咯血為首診的肺部感染合并急性心肌梗死1例

陳荷丹 阮冰

摘要：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的缺血性損傷甚至壞死。急性心肌梗死患者大多以胸痛為典型表現(xiàn)，但也有部分患者無典型胸痛表現(xiàn)，而表現(xiàn)為其他癥狀，或者合并其他疾病，在臨床診治時(shí)容易被漏診、誤診，延誤臨床治療。本文報(bào)道了 1 例以咯血為首要表現(xiàn)的AMI患者，以期為臨床醫(yī)師對(duì)AMI的診治提供參考。

關(guān)鍵詞：咯血;急性心肌梗死;肺部感染

【中圖分類號(hào)】R816.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-495-01

1、病例資料：

患者，男性，63歲，既往體健，急性起病。因“發(fā)熱伴咯血”4天入院?；颊?天前無明顯誘因下在家出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴咳嗽咳痰，咳嗽不劇，咳白痰為主，伴咯血，色鮮紅，量中等，偶有胸悶，無胸痛，無惡心嘔吐，無咽痛流涕、無頭暈頭痛、無腹痛腹瀉、無關(guān)節(jié)腫痛。我院查“超敏C反應(yīng)蛋白 118.0mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.3*10^9/L，中性粒細(xì)胞比率 67.8%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 2.6*10^9/L”，胸部CT提示“兩肺感染”，門診以“肺部感染伴咯血”收住呼吸科。入院后予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g q8h抗感染治療，常規(guī)查BNP、肌鈣蛋白，第二天化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告肌鈣蛋白20.17ng/ml，予急診心電圖檢查，提示急性下壁心肌梗死，查急診BNP：316pg/ml，心肌酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 160U/L，肌酸激酶 619U/L，乳酸脫氫酶 965U/L，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進(jìn)一步治療，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀鈣片（后因肝酶升高改阿托伐他汀）調(diào)脂，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，重組人腦利鈉肽改善心衰及利尿、護(hù)胃等對(duì)癥治療。患者病情穩(wěn)定后行冠脈造影提示“LM（—），LAD中段斑塊浸潤(rùn)30%狹窄，LCX遠(yuǎn)段狹窄伴血栓影，RCA第二屈膝部30-40%狹窄，”于LCX遠(yuǎn)段狹窄植入支架一枚，病情好轉(zhuǎn)后出院，期間患者一直無胸痛癥狀。

2、討論：

2.1概述：

急性心肌梗死是指由于冠脈血供急劇減少或者中段，使相應(yīng)的心肌缺血缺氧致壞死所致[1]。急性心肌梗死患者多有胸悶、胸痛等癥狀。近年來，由于不良的飲食習(xí)慣和生活方式，心肌梗死的發(fā)病逐漸年輕化[2]。急性心肌梗死患者的典型癥狀為胸痛，但也有部分患者無典型胸痛癥狀，而表現(xiàn)其他不典型癥狀，如胸悶、咯血、腹痛、心悸等，在臨床診治時(shí)容易被漏診、誤診，延誤臨床治療[3]。

2.2該患者漏診心肌梗死的原因分析

（1）入院時(shí)該患者炎癥指標(biāo)升高，主訴有發(fā)熱畏寒等癥狀，故的確存在肺部感染，根據(jù)疾病一元論思維，直接將胸部CT中彌漫性高密度影及咯血都?xì)w因于肺部感染。（2）另外，疼痛是急性心肌梗死患者重要癥狀，該患者有胸悶癥狀，但是無典型胸痛表現(xiàn)，且肺部感染也可出現(xiàn)胸悶表現(xiàn)，未引起醫(yī)護(hù)人員重視，故漏診。（3）輔助檢查不到位，接診醫(yī)師在問診上不夠仔細(xì)，該患者就診于呼吸科，便先入為主認(rèn)為是呼吸科疾病，未能及時(shí)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等特異性檢查，導(dǎo)致漏診。

2.3患者咯血原因分析

肺部感染的臨床癥狀與心肌梗死造成心功能不全的癥狀相似，該患者以發(fā)熱畏寒、咯血等主訴就診于呼吸科門診，容易慣性思維誤以為是呼吸科疾病，加之檢查結(jié)果中炎癥指標(biāo)升高，便先入為主認(rèn)為是肺部感染引起的咯血。我們從心肌梗死的角度去回顧患者的胸部CT片，其兩肺有彌漫高密度滲出影，猜測(cè)可能在肺部感染的基礎(chǔ)上合并了肺水腫，患者咯血呈鮮紅色，多是因?yàn)樾募」Ｋ篮蟪霈F(xiàn)急性心衰，肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致。

2.4防范誤診漏診措施

（1）門診醫(yī)師在臨床工作中，應(yīng)摒棄慣性思維，注意有無合并其他專業(yè)疾病。（2）提高臨床醫(yī)師的輔助判讀能力，不可僅依據(jù)影像醫(yī)生的判讀結(jié)果，臨床醫(yī)師需結(jié)合臨床及病人自身情況對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)判斷。（3）提高疾病鑒別診斷能力，提高對(duì)心肌梗死不典型癥狀的認(rèn)識(shí)，疼痛是急性心肌梗死重要表現(xiàn)，但是部分患者疼痛的性質(zhì)及部位不典型，甚至不出現(xiàn)胸痛癥狀，急門診對(duì)于有胸悶胸痛、咯血等癥狀的，尤其是有高危因素的中老年男性，建議常規(guī)查心電圖、心肌酶BNP等[4]。

3、總結(jié)

綜上所述，急性心梗為急重癥，死亡率高，我們應(yīng)提高警惕。老年人基礎(chǔ)疾病多，癥狀多不典型，對(duì)患者進(jìn)行接診時(shí)，要對(duì)其進(jìn)行全面檢查，對(duì)其病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，如果有可疑，要對(duì)患者心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，檢測(cè)肌鈣蛋白、心肌酶、BNP水平，最大程度降低誤診率，早期發(fā)現(xiàn)，盡早開通冠脈血流，改善預(yù)后[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：212-219.

[2]WU W Y，BERMAN A N，BIERY D W，et al.Recent trends in acute myocardial infarction among the young[J].Curr Opin Cardiol，2020，35（5）：524-30.

[3]謝明水，劉楊，劉國(guó)政，張秋瑩，黃宏耀，張振建.心肌脂肪酸結(jié)合蛋白在早期急性心肌梗死診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（06）：1019-1021.

[4]顏翠華.不典型心肌梗死臨床診治分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（10）：62-63.

[5]張萍，董玉江.以首發(fā)癥狀為消化道癥狀的急性心肌梗死臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（95）：125+127.

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科 浙江 310000