解讀高質量發展 指路新時代醫療

文/本刊記者 郭瀟雅

醫療健康領域如何實現高質量發展？近日，來自政府部門和科研機構的重量級嘉賓齊聚清華科技園，針對醫療、醫院和醫保展開了一次高端學術交流。

“十四五”時期經濟社會發展的主旋律是“高質量發展”。2021年2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議通過了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》；3月6日，習近平總書記看望了參加全國政協十三次會議的醫藥衛生界代表，強調推動公立醫院高質量發展，為人民提供全方位、全周期的醫療服務。

4月17日，在清華大學110周年校慶之際，由國家衛生健康委醫政醫管局指導，清華大學醫院管理研究院主辦的首屆“公立醫院高質量發展”論壇暨“生命接力先鋒隊”走進清華大學醫院管理研究院主題黨日活動在北京清華科技園舉行。

清華大學常務副校長王希勤在開幕式致辭中說道，無論是高校還是醫院，都應該深度思考什么是現代化的高質量發展。雖然“現代性”一詞來源于西方，但不能一提到市場機制就“談虎色變”。有些人認為市場會破壞公立醫院的公益性，但無論是“計劃”還是“市場”，都只是一種組織方式。組織方式不會改變公益性質，反之是要用市場的機制來配置醫療資源，比如用市場機制給優秀人才和優質崗位更高的福利待遇，使得制度和溫度相得益彰。目前清華大學已經探索出一個現代大學治理的體系和模式，希望今后可以助推我國醫療機構發展，為探索現代化醫院管理而共同努力。

清華大學醫院管理研究院黨支部書記、常務副院長張宗久說道，我國的醫管教育是非常薄弱的，清華大學醫管院近年來做了很多工作，最大的貢獻就是十年培養了500個醫管專業人才。但是，我國醫管人才的缺口卻高達45萬。在如今的“高質量發展”背景下，沒有高水平的管理者，各項醫療業務就是一盤散沙。未來，清華大學醫管院將在清華大學的指導下，開展更多的醫管類教育，充實到我國的醫院管理崗位中去，讓我國的醫療質量和醫管水平更上一層樓。

開幕式后，國家衛生健康委醫政醫管局局長焦雅輝，國家衛生健康委體制改革司一級巡視員朱洪彪，中國勞動和社會保障研究院醫療保障研究室主任王宗凡，清華大學醫院管理研究院、公共管理學院教授楊燕綏針對“高質量發展”的話題進行了主題發言，并就相關政策進行了解讀，為新時代醫療健康事業發展指明了方向。

焦雅輝國家衛生健康委醫政醫管局局長

焦雅輝：績效考核助推提質增效

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量。提高衛生健康供給質量和服務水平，必須把公立醫院高質量發展放在更加突出的位置。近年來，隨著績效考核體系的完善，各地認真組織實施并強化結果運用，績效考核“指揮棒”作用逐步顯現，有效引導了公立醫院改革發展。

從以下數據中，可以看出績效考核帶來的實質性變化：2019年三級公立醫院住院病案首頁數據項目完整率為99.99%，較2018年提升8.41個百分點；數據準確率為98.28%，較2018年提升16.52個百分點；參加電子病歷應用水平分級評價的三級公立醫院為1874家，較上年增加110家，參評率達99.36%，達到歷史新高；96.24%的三級公立醫院參加了國家臨床檢驗中心室間質評，同比增長14.36個百分點；門診預約率達47.26%，同比提升5.24%……

從績效考核各項數據中，可以看出我國三級公立醫院正在向“高質量發展”方向穩步邁進，但從績效考核中發現了一些主要問題不可忽視。例如，三級公立醫院發展不平衡問題仍然突出，華北、華東、中南地區以及西南的四川和重慶三級公立醫院整體指標較好，東北、西北、西南地區（除四川、重慶外）整體偏弱，醫療服務能力、科研項目經費、緊缺醫師配備、信息化建設等方面也呈現出較為明顯的兩極分化趨勢。

同時，住院患者跨省異地就醫現象仍然存在，內部管理水平仍須進一步提高。在信息化建設方面，仍有316家三級公立醫院的電子病歷應用水平未能達到3級；在臨床用藥合理性方面，西藏、陜西、安徽、上海、湖北、江蘇、廣西、海南8個省區市平均抗菌藥物使用強度（DDDs）仍高于40，其中廣西和陜西以及部分醫院抗菌藥物使用強度呈上升趨勢。

在醫院管理者最關心的2020年三級公立醫院績效考核工作中有四個要求：一是在新冠肺炎疫情超常規應急階段，著力完善績效考核支撐體系；二是在常態化疫情防控階段，加快推進績效考核工作；三是繼續運用大數據手段，嚴格做好數據質控工作；四是各地認真落實屬地化責任，周密組織績效考核。最終綜合運用考核結果，來發揮績效考核“指揮棒”的作用。

下一步，將以推動公立醫院高質量發展為重點任務，構建新體系、引領新趨勢、提升新效能、建設新文化、激活新動力，并堅持和加強黨對公立醫院的全面領導，明確政府對公立醫院的舉辦職能，明確政府對醫院的監管職能，落實公立醫院的經營管理自主權，加強社會監督和行業自律。

例如，將重點建設國家醫學中心、臨床醫學研究中心、區域醫療中心和中醫藥傳承創新中心，形成臨床重點專科群；建設省級高水平醫院，提升區域診療能力，減少跨省就醫；促進優質資源下沉，落實分級診療制度；建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系；建立醫院運營管理決策支持系統，推進醫院管理的科學化、規范化、精細化；加強全面預算管理，強化預算約束，促進資源有效分配使用；健全醫務人員培養評價制度；深化醫保支付方式改革；等等。

在現代醫院管理制度下，公立醫院治理機制的核心是實現所有權與經營權的分離，推進公立醫院籌資方式的轉變，同時要建立符合行業特點的薪酬制度。

朱洪彪國家衛生健康委體制改革司一級巡視員

朱洪彪：健全制度 深化醫改

現代醫院管理制度是醫院改革發展的必然結果，是深化醫改的一項重大制度創新，也是一項不斷發展完善的制度。在現代醫院管理制度下，公立醫院治理機制的核心是實現所有權與經營權的分離，推進公立醫院籌資方式的轉變，同時要建立符合行業特點的薪酬制度。

在探索現代醫院管理制度中有五個創新：一是列出了四個清單（政府權力、政府責任、政府監管、公立醫院經營管理自主權）；二是健全了醫院決策機制；三是強調發揮專家治院作用；四是突出醫院文化引領；五是明確了醫院成立理事會的條件，如資產多元化、實行托管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。

具體來說，在決策方面，應由政府負責同志牽頭，政府有關部門、社會有關方面人員組成的公立醫院管理委員會，對醫院舉辦、發展等重大事項進行決策。在執行方面，醫院領導班子（管理層）執行公立醫院管理委員會決策事項。在監督方面，政府有關部門組成監督委員會，對公立醫院實行綜合監督。

目前來看，我國現代化醫院管理制度取得了積極進展。在完善醫院管理制度方面，2019年底，制定章程的三級和二級公立醫院占比分別達到了85%和79%，68%的三級公立醫院實施了總會計師制度；在建立健全醫院治理體系方面，公立醫院收入結構得以優化，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗）占醫療收入比例從2014年的24.7%提高到2019年的28.5%，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重由2010年的35.5%下降到2019年的28.4%；在加強黨的建設方面，截至2020年12月，全國已有79%的公立醫院實行黨委領導下的院長負責制，148家國家級試點醫院中有145家實行黨委領導下的院長負責制，占比97.9%。

今后如何進一步實現各項醫改目標？首先要落實政府投入責任，細化、量化、實化投入政策，落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養，實施符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。同時落實對中醫院、傳染病院投入傾斜政策，化解符合區域衛生規劃的公立醫院發展建設債務，對公立醫院參加養老保險給予補助。

其次，深化醫療服務價格改革，原則上是總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位。通過設置啟動條件、評估觸發實施、有升有降調價、醫保支付銜接、跟蹤監測考核（動態調整機制）等路徑，來提高體現技術勞務價值的醫療服務價格，降低設備和耗占比高的檢查檢驗大型設備治療價格。應支持薄弱學科發展，支持中醫傳承創新發展，理順比價關系，把握好區域間價格水平保持合理銜接。

再次，常態化、制度化實施藥品耗材集中招標采購，深入推進國家組織藥品耗材集中采購工作，規范開展省級集中帶量采購，支持聯盟采購、跨區域聯合采購，落實醫保資金結余留用政策。

最后，規范醫療行為，促進合理醫療檢查，完善診療規范體系，加強醫療行為管理，推進檢查檢驗結構互認、檢查資料共享，集中力量實施為期一年的專項整治，建立醫療檢查監管長效機制。

王宗凡中國勞動和社會保障研究院醫療保障研究室主任

王宗凡：解讀醫保基金監管條例

醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，違法行為多發，欺詐騙保問題頻發。為此，2019年國家醫保局組織研究起草《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），由國務院于2021年2月19日發布，2021年5月1日起正式實施。

《條例》的出臺使醫保治理進入法制化軌道，這是醫保領域第一部行政法規，是醫保領域立法的重大突破，為醫保基金監督管理奠定了法律基礎，為依法開展醫保基金使用監管提供了基本依據，特別是對違法行為界定及其處罰規定，做到了有法可依，依法處理。

《條例》共5章50條，適用范圍包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用和監督管理，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照執行，居民大病保險資金按照國家有關規定執行。除總則和附則外，可以分為三部分：一是基金使用，明確使用主體（行政部門、經辦機構、定點醫藥機構、參保人員）行為規范和禁止性要求；二是監督管理，明確行政監管部門的責任、監管形式、監督檢查的措施和執法程序；三是法律責任，明確經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的法律責任。

《條例》中不乏創新與亮點，例如，4～7條指出，實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合，其中個人守信問題將執行失信懲戒。對于醫保經辦機構，要求與定點醫藥機構通過協商談判，簽訂服務協議，加強協議管理，負責違約處理，包括督促履約、暫停或不予撥付費用、追回違規費用、中止基金使用權、解除協議。對于定點醫藥機構，要建立醫保基金使用內部管理規定，專門機構或專人負責醫保管理工作，開展政策培訓，定期內部檢查，糾正不規范行為，同時定點醫藥機構及其相關負責人有權對醫保經辦機構的相關處理進行陳述、申辯，醫保經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提起行政訴訟。對于參保人，要主動出示醫保憑證，防止他人冒用，不重復享受醫保待遇，并有權要求醫保經辦機構提供醫保咨詢服務，對醫保基金的使用提出改進建議。

會上，主辦方舉辦了“生命接力先鋒隊”入隊儀式，由中國器官移植發展基金會執行理事長、黨支部書記趙洪濤向清華大學醫院管理研究院遞交了“生命接力先鋒隊黨建工作聯盟紀念碑”。

總的來說，《條例》具有三個特點：首先是搭建了監管體系，明確了各方責任；其次是明確基金使用各方責任、義務和權力，有助于規范各方行為；再次是明確監督檢查的措施和執法程序，為監督檢查提供基本遵循、依法行政。

作為醫院管理者，要積極學習、深刻理解《條例》內容，知法才能守法，然后加強醫院內部管理和約束，建章立制，設置專門的機構和人員，加強培訓，規范自身行為，轉變觀念和行為習慣，依法維護自身權益，約束參保人的行為，不為其提供違法機會。

楊燕綏清華大學醫院管理研究院、公共管理學院教授

楊燕綏：探索綜合治理游戲規則

1992?2009年，公立醫院“建設靠國家、吃飯靠自己”，由此形成“以藥養醫”。2010年《社會保障法》頒布以后，又逐漸形成“吃飯靠醫保”的局面，住院?門診?社區付費結構倒三角，即大部分資金給了三甲醫院，門診占的比較少，社區寥寥無幾。無論是醫保還是醫藥，今后都面臨需求不斷提高、科技不斷進步和人口不斷老齡化的三個挑戰，所以精細化管理、區域資源整合和高質量發展是必由之路。

2010年頒布的《社會保障法》有個非常重要的條款，就是醫保和醫院之間是協議關系，走出了“誰管誰”的行政關系，改變了醫保和醫療之間不合作的關系。2014年，人社部引用了智能審核系統，可以說已經有了三醫聯動的動機，但還缺乏體制和機制，在當年《加強基本醫療保險服務監管意見》中提出，醫保要走進醫院，找到與醫生對話的辦法，解決信息不對稱。2017年，國務院辦公廳印發《進一步深化醫療服務監管的意見》，提到了支付方式改革。2018年國家設立國家醫療保障局，開始了“建機制，立法制”的工作。

醫保付費可以說經歷了三個階段，初級階段是經驗醫療，以醫院為中心，按人頭付費，不少醫院在這個階段借勢做大做強；中級階段是循證醫療，以醫生為中心，采用總額預算按病種付費，這個階段不會持續太久，因為技術日新月異，互聯網時代已然到來；高級階段是精準醫療，以患者為中心，實行總額預算下的整合醫療，預付為主、預先定價、超支分擔、績效獎勵。

如今，從中國先進地區經驗看醫療醫保綜合治理的游戲規則可以發現，中國醫保地市統籌是天然的“凱撒模式”，宏觀調控是“做蛋糕”，具體措施為以收定支、預算管理、大數據管理；中觀引導是“切蛋糕”，實行三年適應期的過渡政策，執行預付制和長效收支平衡機制；微觀評估是“分蛋糕”，包括集團轉診的可及、CMI等能力、患者安全、時間費用成本等方面。值得一提的是，在政府的規劃和預算下，醫保與第三方長期合作，初步形成了智能醫保和大數據管理，以及第三方知識庫和高素質服務團隊。

綜合治理不是簡單的支付方式改革，而醫保支付方式改革倒逼醫院創新發展。醫院管理者要把“頂天立地”作為醫院發展目標，“頂天”就是要做醫療衛生行業的“高個子”，為人民群眾提供高質量醫療服務，為國家培養高素質醫學人才，為社會創造高水平科研成果，要在公立醫院改革中發揮龍頭和示范作用；“立地”就是要腳踏實地，在做實院內醫療服務的同時，積極扶植基層醫療機構，帶動區域醫療衛生事業協同發展。作為現代醫院，醫療機構要做好依法定位、戰略規劃、學科建設、質量管理、DRG/DIP下的費用成本管理等五項工作，總結經驗、立足當今、面向未來。