全面預算管理體系構建正當時

文/本刊記者 劉文生 通訊員 劉宏偉

構建事前預測與統籌、事中分析與控制、事后考核與改進的全面預算管理體系，已成為公立醫院加強運營管理的重要任務。

國家衛生健康委體改司原司長梁萬年曾在一次會議上指出，“公立醫院全面預算管理提了很多年，但沒有真正落地，現在醫院運行效率不高，關鍵是經濟運行管理方面缺乏手段。”

目前公立醫院普遍存在預算管理體系不健全、信息化程度不高、預算編制流程不規范等問題，亟須圍繞醫院發展戰略，運用信息技術，構建覆蓋人、財、物全部資源的全面預算管理體系，進一步規范公立醫院收支運行，強化預算約束，提高資金使用和資源利用效率。

2020年12月，國家衛生健康委印發《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（以下簡稱《辦法》），要求醫院以戰略發展規劃為導向，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等各個環節。

事實上，預算管理不僅要以各種管理思想作為基礎，各種管理思想也必須通過預算才能得以貫徹和落地。我國著名民族企業家盧作孚先生就十分重視、推崇預算管理，提出“無計劃勿行動，無預算勿開支”。他認為，“預算本為事業中財務問題之一，但是涉及事業的全部問題，事業所需要的一切人力、物力皆以錢為計算的根據，錢的支出必須先有安排，錢的收入尤先有準備”。

全面預算管理是財務預算、業務預算和資本預算的共同體，是公立醫院的總預算。

何為全面預算管理

全面預算管理是財務預算、業務預算和資本預算的共同體，是公立醫院的總預算。首先是醫院戰略規劃的細化和量化體現；其次是形成醫院及各部門績效指標的主要來源，是醫院績效管理的基礎和依據；再次是醫院內部控制的主線。

全面預算反映的是醫院未來某一特定期間全部醫療業務活動及其支持活動的財務計劃，以醫療業務預算為起點，考慮有關支出的輕重緩急、社會效益、資金承受能力等，對成本費用及現金收支等進行預測。公立醫院全面預算管理不僅僅要編制財務預算，更重要的是編制業務預算和資本預算，同時，建立完善的預算編制、執行、分析、考核程序。

戰略規劃是公立醫院全面預算的依據。全面預算管理是公立醫院內部控制系統，它的特征是全院、全員、全過程，其基礎是量化、綜合、涵蓋醫院經濟運營全過程，必須以戰略為導向，將中長期戰略目標逐步細化到年度目標和預算。

預算是醫院對經濟運營及醫療服務行為評價的依據，并與業務量和業務狀態掛鉤。全面預算包括預算口徑與核算口徑的一致，制度控制和預算控制的統一，資本支出預算、現金流量預算、戰略預算的統一。全面預算管理將醫院的經營戰略及發展目標經過層層分解并加以量化，下達到醫院歸口管理的職能部門，再由后者分解下達到各個經濟單元，它的關鍵是將預算指標與醫院戰略、經濟運營、醫療業務活動結合起來，體現在戰略管理、成本控制、風險控制、績效考核和價值管理中。

為何開展全面預算管理

國務院辦公廳關于《建立現代醫院管理制度的指導意見》提出，要建立健全全面預算管理，公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，為什么公立醫院需要開展預算管理呢？

1 新的政策要求醫院以戰略發展規劃為導向，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理。

2 由于種種原因，醫院預算的編制與執行容易脫節，執行效果與編制初衷相差很遠。

第一，預算是公立醫院對未來事件的規劃。預算不僅僅是一種管理方法或工具，也不只是財務指標和非財務指標，預算是一種制度，系統而全面地貫穿于公立醫院為廣大患者提供醫療服務和自身開展經濟活動的全過程。預算包括兩方面內容：一是應該做什么，二是需要花多少錢。公立醫院的預算需要從以控制為中心的醫院支出預算發展成為以管理為中心的績效預算，醫院支出預算單純強調預算對支出規模和結構的控制，量入為出；績效預算不僅強調公立醫院以收定支、收支平衡，更是要求錢為事出。

第二，預算管理有助于“三重一大”集體決策機制。有學者認為預算是“復式記賬在計劃編制中的應用”，可以提高公立醫院管理層工作內容的透明度，可以把科學的管理理念運用到醫院管理中。戰略成本管理和精細化管理是推動公立醫院全面預算管理的主要動因和預算編制的主要源泉，由于開展醫療新技術、新業務的要求，公立醫院固定成本的大幅度增加對其經濟運營的影響日趨顯著；各學科的發展、建設和分工，使得公立醫院的計劃編制日益復雜，為開展預算管理創造了極好的條件。預算是公立醫院為實現工作目標，通過編制工作計劃而花費的資金，醫院管理的復雜化客觀上要求對醫療過程實施更加科學的管理和控制，不斷提高醫療水平和效果，同時盡量減少醫療活動中一切可以避免的損失和浪費。

第三，預算管理是科學管理思想在公立醫院的應用。公立醫院應該從解決醫療成本著手研究醫院經濟效果，通過學科管理的專業分工和作業標準化，提高醫療質量和水平，降低醫療成本。公立醫院建立預測、長期規劃、預算編制和資源分配等管理方式，將醫療業務預算和資本預算作為各個科室開展醫療活動和進行資源分配的標準，規范醫院運營、監督醫療服務、提高醫療服務質量和效率。通過加強精細化管理，對醫院投資、資金流動、藥品、醫用耗材等存貨進行控制；通過預算管理協調和控制醫院各科室、各部門的經濟活動。

第四，有助于以醫療為中心的預算管理模式的建立。當前，醫院內部醫療及經濟活動日趨復雜，外部醫療及經濟環境瞬息萬變，要求建立以醫療為中心的預算管理模式，而其核心是強調醫療水平和效率。

第五，有利于調動全體員工的工作積極性。財務預算過分強調短期成本控制，限制了部門間的合作與創新，不利于調動員工的積極性。當今公立醫院學科分工越來越細，學科合作越來越密切，醫院管理層越來越難以對每一位員工進行有效監督。預算不僅僅是以各種管理思想作為基礎，管理思想也必須通過預算得以貫徹和實現。預算使得醫院戰略及人文思想得以落地生根，而后兩者又存在于預算之中，慢慢形成一種醫院文化，滲透到每個人的血液中，成為全體員工的價值理念和行為規范。

預算管理困境

目前公立醫院預算管理存在諸多困境和問題。

一是認識不到位，醫院的管理者及員工認為預算帶來的束縛太多，由于醫院工作的特殊性和內外部環境中不確定性因素太多，預算的編制與執行容易脫節，執行效果與編制初衷相差很遠。

二是預算對醫院員工薪酬、工作積極性、績效考核、醫療收入增長沒有起到明顯的作用。

三是醫院總體目標和工作流程不明確，醫療業務部門與職能管理部門缺乏直接關系，沒有將預算管理與醫療活動、經營活動、預算編制與執行、預算反饋與評價有效結合起來。

四是醫院的預算管理體系與戰略目標嚴重脫節，對預算的戰略性要求認識不足，不利于醫院的長遠發展。重視預算的編制，忽視預算的執行，未能將預算執行過程和執行結果進行嚴格的監督與考核，并未能充分利用績效考核這個工具將其結果與員工的切身利益緊密結合起來，把績效激勵與預算約束的關系處理好，保證預算管理事前監控和事中干預的高效實施。

五是利益相關者的“差異”使得預算管理無法達成共識。醫院部門與部門之間、科室與科室之間、臨床醫技與行政后勤之間及其他利益相關者之間存在著較大的“差異”，這些“差異”導致了醫院管理層與被管理層之間、部門之間、科室之間發自內心的抗拒心理，無法統一目標，容易導致內部矛盾激化。

“凡是預則立，不預則敗”，加強公立醫院的全面預算管理有助于在整合醫院資源的基礎上，對不合理的流程進行重構和設計，全面預算管理體系中每一個調整最終都會體現在對財務指標的影響上，公立醫院管理的整個過程就是進行價值管理的過程。

《辦法》要求公立醫院進一步建立健全全面預算管理制度，強化全面預算的剛性約束。按照國家的要求，醫院將繼續堅持“無預算、無支出”的預算思想，把預算作為醫院風險控制的源頭，把內部控制貫穿于預算執行的全過程，加強成本控制。

需要明確的是，成本控制不是不讓花錢，而是讓醫院有效率地花錢。預算不是一種工具，也不是一種方法，預算是一種文化，文化需要慢慢滲透到每一位員工的血液中；預算是一種思想，當醫院在長期堅持全面預算管理的過程中，把戰略思想、民主思想潛移默化成為自身的醫院文化，預算就會成為醫院全體員工的價值理念和行為規范；預算是一種尊重，醫院通過全面預算，讓全體員工參與到醫院的管理中，體現了醫院領導層對員工的尊重及員工在醫院的地位，促進員工工作的主動性和積極性，每個人都愿意多干、愿意干好、愿意長期干，保證醫院充滿活力地持續發展，保證醫院的基業長青；預算是一種制度，柯林斯在《基業長青》中寫道，領導者要做制度的構建者，而不是報鐘人，這是構建醫院百年老店的前提和保證。

構建全面預算管理體系

在醫保付費方式改革的影響下，公立醫院之間的競爭上升到戰略層面。當前，構建事前預測與統籌、事中分析與控制、事后考核與改進的全面預算管理體系，實現資源優化配置，提高醫院整體運行效率，已成為公立醫院加強運營管理的重要任務。

公立醫院應設立三級預算責任體系：預算管理委員會是預算決策機構；預算管理辦公室是預算專職機構；預算管理責任部門是預算執行機構。預算管理委員會是醫院實施全面預算管理的最高決策機構，以預算會議的形式審議重大預算事項，其構成是：醫院法人擔任主任，由院級領導擔任副主任，由職能處室負責人及職代會常委擔任委員。

預算管理委員會工作職責是圍繞年度目標，審定預算方案；審查整體預算方案及各部門編制的預算草案，并就必要的改進對策提出建議；在預算編制和執行過程中，對各部門、科室之間發生的分歧進行協調；審批全面預算執行分析報告，并提出改進建議，保證預算工作持續改進；對全面預算管理過程中出現的矛盾或問題進行協調或解決；對預算責任科室提出的預算調整申請進行審批。

醫院建立健全全面預算管理制度的基本原則

公立醫院財務工作主管領導為總會計師，是全面預算管理工作的直接負責人，主要承擔以下職責：組織開展醫院全面預算管理工作；擬定年度預算方案；組織擬定、審核及下達年度預算編制方案及目標；審核年度預算草案；組織評估分析全面預算執行情況；組織擬定及審核全面預算調整方案；審核全面預算考核方案；組織開展全面預算內部控制機制的監督檢查工作。

預算管理專職機構是公立醫院預算管理委員會辦公室設在財務部門，醫院全面預算管理的專職機構，負責全面預算管理的具體組織和實施。預算管理委員會辦公室主任由財務負責人擔任，工作人員由財務相關人員組成。具體工作職責包括全面預算的編制、審核、匯總、報送及報批；為各部門、各科室的預算管理提供咨詢；監督、控制各部門、各科室的預算執行情況；定期對預算執行情況進行分析、平衡預算及預算調整方案，向預算管理委員會提出預算修改建議；負責組織對部門及科室執行全面預算管理的績效考核。

預算管理責任部門是公立醫院全面預算管理的執行機構，涵蓋醫院各部門、科室。具體執行工作職責：嚴格執行預算，堅持“無預算、無支出”；實現預算管理與其他基礎管理的有機結合。

醫院預算編制至關重要。全面預算管理按照“目標設定—編制—執行—控制—分析—考評—改進”的程序推進。預算編制的內容包括醫療設備、辦公家具、信息系統硬件設備及軟件、人員增加計劃、維修項目、進修和培訓計劃、學術會議、藥品試劑、辦公用品等購置計劃及科研、教學等。

全面預算的編制流程采用“自上而下與自下而上”相結合的方法，即按照“下—上—下”的流程進行。預算編制工作從每年9月上旬開始，預算管理委員會依據醫院發展規劃及實際需求，提出預算總目標；根據醫院預算總目標及本年度分解目標，制定醫院固定資產、收支預算目標，并分解下達；各預算部門根據預算管理委員會下達的預算目標，結合本部門的下一年度工作目標和計劃，編制本部門的預算草案，報歸口管理職能部門；后者匯總本部門預算后報預算管理委員會辦公室，即財務部門匯總；財務部門根據匯總后各部門預算，編制醫院年度預算草案，報預算管理委員會審批；預算管理委員會審議、通過預算后，將最后確定的下一年度預算下達給各部門，同時將采購預算報送招采中心負責采購。

預算不是一種工具，也不是一種方法，而是一種文化，需要慢慢滲透到每一位員工的血液中。

預算執行與控制方面，各部門科室是預算執行主體，負責本部門科室的預算執行，并對執行結果負責。各部門必須嚴格執行醫院預算管理委員會下達的年度預算，做到“無預算、無支出”，預算在執行過程中，如因特別情況需要調整預算，必須經醫院預算管理委員會通過，其他任何部門和個人無權調整預算。預算外事項的處理是：計劃外的項目支出，應當按照預算追加程序辦理；對于計劃變更，要編制新的預算方案，進行預算追加，當期不得執行，重要和緊急事項除外。

預算執行分析包括對預算執行情況的總結、對影響預算目標實現的原因分析、提出并確定解決問題的方案或措施、通報和報告預算執行情況。預算管理委員會辦公室是預算分析的責任部門，應建立預算分析及差異報告制度，預算管理委員會每半年召開一次預算分析會，研究并解決預算執行中存在的問題。

公立醫院應當建立健全預算激勵與約束機制相結合的預算考評體系，將預算執行結果納入對各部門的績效考核，以有效保證預算目標的實現。預算考評要堅持公正性原則、可控性原則、激勵性原則、時效性原則。年終財務部門對各部門年度預算執行情況進行績效考核，以醫院各部門預算完成情況作為考核指標，考核結果作為下年度預算再提出的重要依據。