北醫(yī)三院：高質(zhì)量學科煉成記

文/本刊記者 劉文生

?？萍毞质菫榱税l(fā)展，橫向聯(lián)合是為了患者。北醫(yī)三院在很早之前就意識到了這一點并不斷進行探索和實踐。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有著極為豐富的內(nèi)涵，其中最重要的內(nèi)涵之一無疑是學科建設。如何打造高質(zhì)量學科，醫(yī)院各有各的思路。對擁有20個國家臨床重點?？频谋本┐髮W第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）而言，其方法和路徑是什么？

近日，《中國醫(yī)院院長》專訪北醫(yī)三院副院長、運動醫(yī)學科主任王健全，圍繞運動醫(yī)學科和骨科建設，探討醫(yī)院高質(zhì)量學科發(fā)展之道。

高起點 高標準

有一種觀點認為運動醫(yī)學是骨科的一個分支，而實際上運動醫(yī)學是二級學科。王健全認為造成這一誤解的原因是運動醫(yī)學面臨的大部分問題來自肌骨系統(tǒng)，約70%創(chuàng)傷疾病為骨科疾病，但不少運動創(chuàng)傷可能是顱腦、腹部臟器、胸部臟器問題，這些并不屬于骨科范疇，而且運動醫(yī)學還包含運動內(nèi)科、運動康復、運動營養(yǎng)等方面，因此運動醫(yī)學涵蓋的范圍廣泛，內(nèi)涵豐富。

北醫(yī)三院運動醫(yī)學科前身成立于1955年，1959年成立運動醫(yī)學研究所，是國內(nèi)最早的、唯一的集醫(yī)療、教學、科研及下隊服務為一體的綜合性學科。作為我國運動醫(yī)學研究的龍頭單位，其一直服務于我國競技體育事業(yè)，1988年始對外開放，接收非專業(yè)運動員的普通患者。隨著需求越來越大，學科不斷壯大，規(guī)模已由最初的5張床位發(fā)展到目前的183張，年門診量達12萬余人次，年手術量逾7200例，并逐年增長，居全國首位。

在健康中國和全民健康大背景下，隨著健康人群的運動增加，運動醫(yī)學發(fā)展面臨新的形勢?！艾F(xiàn)在主要研究三方面內(nèi)容：競技體育運動員問題、普通患者運動醫(yī)學問題、健康人群合理運動問題，這才是完整的運動醫(yī)學。”王健全說。

北醫(yī)三院骨科1958年成立，創(chuàng)立之初楊克勤教授就敏銳地意識到國人在頸椎、脊柱診治方面的巨大需求，遂帶領骨科率先開展腰椎間盤突出癥和頸椎病的手術治療。20世紀60年代初，骨科開展針刺麻醉下頸椎前路椎間盤切除植骨融合術。從那時起，北醫(yī)三院骨科就因在頸椎病手術治療領域的突出成就而享譽全國。經(jīng)過數(shù)代人持續(xù)不斷的開拓創(chuàng)新、銳意進取，骨科在頸、胸、腰椎退變性疾病及寰樞椎疾病、脊柱腫瘤、嚴重胸腰椎畸形、老年性骨關節(jié)病等領域全面發(fā)展，成為學術地位居國內(nèi)領先并具有一定國際影響力的國家級重點學科。

談到學科持續(xù)保持高質(zhì)量發(fā)展的要素，王健全認為及時細分亞專業(yè)是關鍵?！半S著醫(yī)學不斷向縱深發(fā)展，對學科進行科學細分十分必要?！?/p>

王健全北京大學第三醫(yī)院副院長、運動醫(yī)學科主任，醫(yī)學博士，主要研究運動傷病的診斷和治療，擅長關節(jié)鏡微創(chuàng)技術。

目前，北醫(yī)三院運動醫(yī)學涵蓋運動創(chuàng)傷、運動康復、運動營養(yǎng)和醫(yī)務監(jiān)督4個專業(yè)。關節(jié)鏡早先屬于創(chuàng)傷分支，后來及時分組，分為膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)、髖關節(jié)，現(xiàn)在只分組已不能滿足學科發(fā)展，還要分專病研究。骨科在早先分為脊柱、腰椎、創(chuàng)傷、顱椎、頸椎、關節(jié)六個專業(yè)組，2018年為響應醫(yī)院整體規(guī)劃和學科發(fā)展要求，分成脊柱、創(chuàng)傷、關節(jié)三個亞專科。亞?？苹A上，具體到醫(yī)師的個人研究方向，又進一步細分，如脊柱專科下的研究分為胸椎、頸椎、腰椎、腫瘤、脊柱創(chuàng)傷，如此一來，脊柱的研究既具有廣度又具有深度。

此外，北醫(yī)三院學科發(fā)展還特別強調(diào)傳、幫、帶的理念。醫(yī)院作為北大附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，多年來形成了濃厚的學院派教學氛圍。在骨科，老一代專家悉心扶持、培養(yǎng)年輕醫(yī)生已經(jīng)形成了傳統(tǒng)，一代傳一代，一代幫一代，使年輕醫(yī)生獲得大量實踐與提高的機會，為學科持續(xù)處在高位做好了充足的人才儲備。

北醫(yī)三院骨科取得成功的另一個重要因素是始終有一個學科受大家認可的學科帶頭人，他作為一個大骨科的學科帶頭人可以確立整個學科發(fā)展的架構、發(fā)展理念和戰(zhàn)略，如若各個骨科組獨自成科，整體的協(xié)調(diào)性就比較差，很可能會陷入相互競爭病源的困境。

“有些新技術、疑難病的治療可能需要多投入，收益少，如若沒有整體學科架構，就沒有人愿意去做?！彼a充道，隨著專業(yè)的不斷細分，每個人都會有自己獨特的方向，在學科發(fā)展中發(fā)揮作用，這是北醫(yī)三院學科蓬勃發(fā)展的原因。

領航者說

競技體育運動員問題、普通患者運動醫(yī)學問題、健康人群合理運動問題，這才是完整的運動醫(yī)學。

隨著專業(yè)的不斷細分，每個人都會有自己獨特的方向，在學科發(fā)展中發(fā)揮作用，這是北醫(yī)三院學科蓬勃發(fā)展的原因。

過去強調(diào)技術，對患者的管理是粗放式的，現(xiàn)在強調(diào)以患者為中心，更加關注疾病本身的康復問題。

強服務 守初心

醫(yī)學知識的快速更新，促進學科不斷細分，但對患者而言，需要的顯然是更加綜合、整體的診療服務?；诖?，學科融合發(fā)展、多學科協(xié)作就成為必然趨勢。

“?？萍毞质菫榱税l(fā)展，橫向聯(lián)合是為了患者?！蓖踅∪榻B，北醫(yī)三院在很早之前就意識到了這一點，并不斷進行探索和實踐。如骨腫瘤的診療中，放射、腫瘤、骨科、放療、病理等學科形成多學科診療模式；運動醫(yī)學和類風濕科、骨科、放射科聯(lián)合，形成多學科診療模式，使關節(jié)和滑膜炎的診斷、治療更加精確。

當前，加速康復外科（ERAS）成為進一步優(yōu)化外科診療模式，提高外科診療效果和服務效率的重要理念。2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關文件中提出，在具有相關?？频娜壘C合醫(yī)院和專科醫(yī)院，首先選擇骨科開展ERAS試點工作，并逐步擴大試點專科及病種范圍。

王健全分析，過去強調(diào)技術，對患者的管理是粗放式的，現(xiàn)在強調(diào)以患者為中心，更加關注疾病本身的康復問題。ERAS提出的評估、營養(yǎng)支持等理念對患者住院期間的快速康復十分有益?！澳壳案鱾€學科都借助加速康復外科發(fā)展自己的快速康復理念，這是好的趨勢?！?/p>

北醫(yī)三院于五六年前開展了ERAS，對這一理念的踐行處于領先地位。王健全認為，ERAS主要是對流程的改造，北醫(yī)三院重點做好了以下幾個方面的工作。

一是精準診斷。外科系統(tǒng)要關注疾病診斷治療的國際新動向，掌握新技術，同時要與平臺科室（如放射科）有密切的交流，這有助于精準診斷，精確制定手術方案。

二是做好術前評估。如老年患者多伴隨多系統(tǒng)疾病，住院前要在評估門診進行充分評估，對基礎疾病進行治療，滿足相關條件再收住院。這個過程要引入康復醫(yī)學團隊，患者入院前對其進行肌肉力量訓練和活動度訓練，讓其盡快達到手術要求。入院后護士要做好術前教育，康復醫(yī)師也要介入，提前對患者進行手術后康復動作的訓練。北醫(yī)三院運動醫(yī)學本身就有康復專業(yè)，因此對患者康復有天然的保障。鑒于康復對骨科患者的重要意義，北醫(yī)三院骨科康復方向的康復技師常年在骨科病房工作，堅持了骨科康復一體化治療理念，所有患者均被納入其管理。

三是醫(yī)生要懂康復?？祻偷臎Q定性因素是手術決策，而非康復醫(yī)師。醫(yī)生懂康復，在選擇手術方式時就會考慮到康復——微創(chuàng)、無痛等減少合并癥發(fā)生的手術方式無不是為了患者的快速康復。

DRG付費時代，按路徑、規(guī)范、指南開展診療服務已是必然選擇。對北醫(yī)三院而言，很早就參與了北京市DRG付費試點工作，將醫(yī)療質(zhì)量安全和控費結合得比較好，在北京市公布的DRG排名中，北醫(yī)三院骨科位列第一?！暗窃趺醋龅酶靡彩翘魬?zhàn)，要探索更好的方法和路徑，在充分保障患者優(yōu)質(zhì)治療的前提下，合理控制醫(yī)療費用的增長?！蓖踅∪f。