上海某老年社區醫養結合模式發展困境及對策

文/鄧勇

醫養結合是大勢所趨，但總體上政策制度不夠完善，面臨著監管、醫保、準入、融資等多方面的挑戰。

隨著老齡化的進程加快，醫養結合越來越成為我國養老產業發展的趨勢。

根據國家統計局資料，我國老年人口數已超過2.2億，其中失能老人超過4000萬人，完全失能老人約有100萬人。第四次國家衛生服務調查報告顯示，我國近50%的老年人患有各種慢性病，65 歲以上老人耗費了近30%的醫療總費用。在老年人口數量眾多、病況不容樂觀的情況下，傳統的養老機構一般只能提供基本的生活照料服務，醫療服務能力薄弱。特別是隨著我國家庭結構和規模的轉變，傳統家庭照看功能不斷弱化，難以滿足老人的健康保障需求，反之對養老機構依賴性加強。

根據這種現實需求，國家先后制定了相應政策。自2013年起，國務院陸續頒布了有關推進醫療衛生與養老服務相結合的指導性文件，自上而下、從原則到具體規范地為醫養結合的發展作出了明確的規劃。

上海某老年社區醫養結合模式

目前，越來越多社會資本進入醫養結合產業，探索多種發展模式，推動整個行業發展。其中，上海某老年社區集團以養老行業“創新者”的身份，積極探索出以會員制為載體、融居家養老為一體的全新養老模式，為醫養結合型養老機構探索出一條可行路徑。該模式主要有以下兩方面創新。

2.2億我國老年人口數已超過2.2 億，其中失能老人超過4000 萬人，完全失能老人約有100 萬人。

養老服務產品提供

堅持醫養結合原則，提供專業醫療服務。

該老年社區內配備全科醫生進行健康管理，為老人提供全方面健康服務，同時自有的醫院可提供專科服務，可滿足社區內老人的基本醫療服務。此外，社區護理院可提供護理服務，打造全方位的健康醫療服務，實現社區內健康醫療模式。社區在提供基本養老服務的基礎上，針對需求提供專業的醫療服務，能夠解決老年人的常見病，實現“就醫不出門”。社區整合養老、醫療、護理團隊，為客戶提供集“預防—治療—康復—長期護理”為一體的整合型醫養服務，突破了傳統醫療養老分割的商業模式，實現多學科整合的醫養融合，最大程度滿足老年人養老醫療的需求。

堅持全方位服務原則，追求居家養老體驗。

上海某老年社區將居家式養老和機構式養老結合，老人以家庭為單位入住養老社區進行養老，體現“居家”理念。堅持把對老人的生活照料、健康醫療、文化生活等融入到整個服務中，集娛樂、酒店式服務、生活護理和醫療護理為一體，提供從退休到臨終關懷的一站式養老服務，結合醫療服務、老年大學、互助社區管理，解決與養老有關的專業醫療、護理服務問題，老人只須住在社區，即可同時滿足各種需求。社區突出“家”的理念，在社區營造大家庭的氛圍。該社區集團在軟硬件設施上進行完善，為老人提供影廳、音樂室、卡拉OK廳、攝影室、圖書館，以及書畫室、釣魚塘、門球場等各種娛樂休閑設施。老人們可參與各種娛樂活動，組織多彩多樣的文化活動，滿足其精神文化需求。這些場地和設施為老人們的社交活動提供平臺，滿足其社交需求。

堅持人性關懷原則，突出尊嚴養老理念。

上海某老年社區探索出以會員制為載體、融居家養老為一體的全新養老模式，為醫養結合型養老機構探索出一條可行路徑。

傳統養老機構把老人當做病人來對待，進行“管理”而不是“服務”，忽視了老人對于自由、尊嚴和隱私的需求，使得老人難以實現“有尊嚴地養老”。而該老年社區把“尊重”理念融入服務中，以“服務”代替“管理”，給予老人最大的自由。如，連廊設計保證老人在多雨的南方能夠在戶外活動自如，無障礙設施也為老人提供了便利。設計細節處處為老人考慮，保證了老人最大的自由，也體現了尊重。社區通過自有平臺，建立智能化管理體系。每位老人持有一張智能通行卡，可憑此卡享受社區內包括吃飯健身、讀書看報、醫療服務等在內的所有服務。

機構經營模式

該老年社區創造性地推出會員制經營模式。客戶可選擇A卡和B卡兩種形式，A卡為永久卡，持卡人可轉讓和繼承；B卡是終身卡，有效期至老人生命終結。不論是選擇A卡還是B卡，持卡老人都有很強的歸屬感和主人意識，能夠把社區當作家來居住。同時，在會員制模式下，客戶需要一次性支付一定的會費才能取得在社區居住的資格，后期只需要每年繳納金額不高的服務費，社區利潤主要來自每年收取的服務費，包括物業、健康管理等服務項目。此種模式使得該老年社區能夠在較短時間收回投資成本，解決養老投資回收周期長的問題，同時契合中國老人和家庭一次性支付能力強、持續性支付能力弱的特點。同時，永久卡具有傳承功能，有較強流動性，老人去世后可將該卡傳承給家屬，既滿足了中國家庭傳承的需求，又使整個項目可持續發展。

上海某老年社區醫養結合發展困境

政出多門和職責模糊影響項目推進效率

醫養結合模式發展首要面臨的困境是政出多門、權責模糊的行政監管問題。醫養結合型養老機構涉及多個行政管理部門的監管，其中醫療服務由衛健部門主管，養老服務由民政部門管理，醫保由醫保部門管理，另外還涉及稅收、發改等行政部門。雖然政策鼓勵醫養結合模式的發展，但是在實際操作層面還是面臨著九龍治水的困境，各部門之間的管理權限交叉重迭，權力邊界模糊，在涉及部門利益的地方互不相讓，而在承擔監管責任上又相互推諉，常常造成被監管對象在應對行政管理時疲于奔命，費時費力。

其次，當下各部門認定標準不一也不利于“醫”“養”結合。養老機構提供醫療服務還須得到衛健部門的行政許可，醫療機構提供養老服務也要得到民政部門的審批，申請醫保定點又受到醫保部門的管理。由于各部門認定標準不一，職責管轄的分割使得“醫”和“養”不能夠有效結合。

最后，各部門配合協調不暢增加了項目的時間成本。在目前的審批體制下，新設立養老項目需要向民政部門報批，但是民政部門一般會要求當地政府同意，而當地政府則要求取得職能部門的同意。可見，各部門在牽頭、配合及協調方面存在工作缺陷，導致項目審批陷入循環反復的困境，甚至導致項目停滯。

醫保定點范圍過窄，難以支撐醫養結合實踐需求

能否納入醫保定點范圍對于醫養結合單位至關重要，如順利納入醫保定點范圍，客戶即可得到醫保資金支持，“購買”能力大大提高。但是，由于醫養結合型養老機構處于醫院和養老院之間的尷尬位置，其是否能夠納入醫保定點，各地做法不同，政策和標準也五花八門。目前大多數養老機構沒有將內設機構納入醫保定點范疇，同時，在護理服務付費上，醫保支付只覆蓋了老年護理院，而養老機構和居家護理費均尚未覆蓋，故為老年人提供生活護理、醫療護理的機構很難納入到醫保定點范圍，導致老人在醫養結合型養老機構接受醫療服務卻無法通過醫保報銷。同時，大部分醫保基金也較難直接與養老機構內設的醫療機構進行結算，嚴重制約了此類機構發展。

醫養結合模式發展首要面臨的困境是政出多門、權責模糊的行政監管問題。

舊有準入和評估機制不利于醫養結合機構發展創新

我國對于傳統養老機構的準入、評估有一整套評價體系，但這與以上海某老年社區為代表的現代化養老機構存在很多矛盾之處，形成對建設更優質養老機構目標的制度性壁壘。在上海某老年社區中，老人以戶為單位入住公寓，每戶配置廚房、衛生間、客廳、臥室、陽臺，室內裝配先進的智能報警系統，每棟樓底層配置公共衛生間，園區內配套大小餐廳，設有智能總控機房。但是相關設施卻不符合上海市地方標準《養老機構設施與服務要求》中“養老機構每個樓層應設置照護站，并配置呼叫信號裝置和滿足照護工作需求的櫥柜，每個樓層應設置餐飲功能區域和公用衛生間”的規定。事實上，該老年公寓宜老設施配置入戶、醫護設施及智能化系統均優于現有行政管理規定的要求。因此，現有的養老機構準入和評估機制在一定程度上與以醫養結合模式為代表的養老機構創新升級發展的實際不相適應。若依然采取舊有評價體系進行評價，無可避免地會導致很多創新型養老機構面臨合法性考驗，影響市場發展創新。

融資政策難落實讓機構陷入資金短缺困境

醫養結合型養老機構除具備養老設施設備外，還須購置大量醫療設施設備，并建立專業服務隊伍，需要大量資金投入，僅依靠自有資金很難進行規模擴張和發展。因此，醫養結合型養老機構需要大量社會資本支持，有很大融資需要。2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出了完善養老服務業投融資的相關政策，引導金融機構關注醫養結合領域。但實際上，醫養結合型養老機構仍然很難獲得相應融資支持。銀行一般不接受養老、醫療類的房產抵押，也缺少對養老企業或養老項目進行貼息貸款的積極性，導致醫養結合型養老機構難以獲得銀行資金支持。另外，“養老專項債券及養老企業債”在實際發行過程中面臨的限制條件較多，大多只有國資背景的企業才可發行成功。

多途徑化解醫養結合難題的對策探討

加強部門協同配合、推動政策落地落實

簡化醫養結合機構設立流程，實行“一個窗口”辦理。目前醫養結合受到衛生行政、民政和人社部門等多部門的管理，影響其快速發展。因此，要健全政府管理機制，加強各部門之間協調，統籌發揮各方職能，做好醫療、養老的銜接工作。

首先，相關部門應加強合作，協同制定相應的配套政策，建立統一完善的養老和醫療服務標準，規范醫療護理行為，保障老人的養老和醫療需求。其次，在發展規劃方面，發改、衛健、民政、住房和城鄉建設等部門要加強合作，在協調各方職能的基礎上科學謀劃，合理布局，共同合作推動醫養結合機構的落地發展，切實保障醫養結合機構在發展過程中的用地、用人及建設方面的需求。比如，可以設立高一級的統籌協調部門，在管轄范圍內協調各部門合作，合理分配醫療養老資源，避免部門之間的摩擦和推諉，減少醫養結合機構發展過程中的行政負擔。最后，要確保養老政策的落地落實。目前國家層面制定了大量鼓勵醫養結合機構發展的政策，但是在實際執行過程中往往沒有得到很好的落實。因此要落實責任制度，明確每一個政策的主要負責和執行機構，絕不搭“花架子”，堅決避免部門之間推諉扯皮。

完善醫保支付制度，擴大醫保定點范圍

當前很多醫養結合型養老機構無法納入醫保定點范圍，使得很多老年人無法選擇醫養結合型養老機構的服務。因此，需要打通醫保和養老機構之間的障礙，盡快把醫養結合型養老機構納入醫保定點單位，包括實現養老機構內置的醫療機構與醫保的對接，把此類符合條件的內置醫療機構納入醫保定點范圍，使得入住的老年人在養老機構內使用醫療服務也能夠享受醫保待遇。首先，要協調民政、衛生行政和醫保部門之間的工作，簡化醫養結合機構在醫保定點單位審批方面的手續并減少相關的限制，同時整合民政、衛生醫保部門的相應資金，形成統一的支付體系，對醫養結合型養老機構給予整體的資金扶持。其次，建立長期護理保險制度，促進長期護理保險與醫療保險政策的銜接，把病后護理、慢性病護理等護理服務也納入醫保范圍，使更多老年人可以享受到相應護理服務。最后，改革傳統醫保支付模式，通過行政手段指定民眾可以享受醫保支付的醫療養老服務機構，給予公眾充分自主權。允許公眾選擇適合自己的醫療養老服務，利用市場規律對醫療養老服務機構優勝劣汰，保障市場健康發展。

在我國老齡化社會的大背景下，醫養結合是大勢所趨，但是目前總體上政策制度不夠完善。面對挑戰，一方面需要政府部門建立并落實相關政策保障制度，另一方面，需要醫養結合機構抓住政策機遇，加強自身建設，創新發展。

建立負面清單制度，加強事中事后監管

傳統的監管模式是醫養分開，各有各的標準條件，而醫養結合是一個新興事物，在模式上有很多的創新，特別是在當前，社會資本必然是朝著規模化、智能化和集約化的方向發展，服務方式、服務內容和服務效率都與傳統有著很大的不同，這也導致這些創新在傳統的監管下難以開展，只有給予足夠的自由，才能真正推動醫養結合行業的發展。基于此，為推進醫養結合政策的落地實施，就必須在制度上進行松綁，給予其充分的發展自由。對此，建議在監管層面上進行一定的創新，實行負面清單模式。對于養老服務、醫療服務的準入不能設立過多繁瑣的條條框框，而是應該從大方向上進行把握，通過負面清單制度來對服務機構進行限制，而在負面清單之外的機構和模式要給予充分的自由、鼓勵創新。在賦予老人一定的自主選擇的前提下，就不需要對服務機構進行過度限制，由消費者用腳投票，不符合社會需求的機構自然無法存活下去。

健全融資制度，增強財政支持力度

對醫養結合機構融資難的問題，衛健等部門發布的政策提供了方向。現實中，一些地方還為醫養結合型養老機構提供一次性政府補貼和貸款優惠，對于促進地方醫養結合型養老機構發展起到了重要作用。以Z市L機構為例，Z市頒布了《關于資助社會辦養老機構管理辦法(試行)》的規定，在通過民政部門審批的前提下，民辦養老機構可享受一次性建設補貼、運營補貼、培訓補貼和用工補貼。L機構將政府的補貼政策適當地加以利用，再結合當地民辦養老機構享受申請小額貸款與按揭貸款貼息的優惠政策待遇，為其后期經營減輕負擔。由此可見，政府補貼、金融貸款是醫養結合機構重要融資來源，完善融資制度一方面需要政府部門積極建立并落實相關補貼優惠制度，另一方面也需要醫養結合機構適當靈活地運用政策優惠和多種融資手段。

在我國老齡化社會的大背景下，醫養結合是大勢所趨，但是目前總體上政策制度不夠完善。面對挑戰，一方面需要政府部門建立并落實相關政策保障制度，另一方面，需要醫養結合機構抓住政策機遇，加強自身建設，創新發展。伴隨著醫養結合制度的建立健全，醫養結合型模式能夠更好地提供專業化養老和醫療服務，從而更好地促進我國健康老齡化建設。