將“語言藝術”運用到門診醫療咨詢中

文/吳崇厚 白曉東

在“生物-心理-社會醫學模式”下的醫療衛生服務行業中，語言溝通依然具有不可替代的重要作用，醫務工作者在進行溝通時應格外注意，運用“語言藝術”給予患者關懷。

門診工作是醫院工作的重點和窗口，門診醫療咨詢工作是門診不可缺少的一項，來醫院看病的病人中有相當一部分有醫療咨詢需求，準確成功的醫療咨詢能使他們盡快滿意地看上病、看好病，這對解決病人實際困難、合理利用醫院門診醫療資源、指導病人按疾病種類就醫及門診流程的通暢和增值都有積極作用，但疾病譜的變化使現有的醫療模式已從最初的生物模式轉變為“生物-心理-社會醫學模式”。

醫患“對話”模型對話和情感溝通有助于發現疾病背后的心理社會因素，而心理治療、社會支持、教育干預及語言的雙重性方法的聯合運用對于醫院的門診醫療咨詢工作適應新的醫學模式有積極作用。

生物-心理-社會醫學模式

生物-心理-社會醫學模式是美國喬治·恩格爾(美國身心醫學領域的杰出人物）創建的，生物-心理-社會醫學模式要考慮到病人和疾病的各種情況，醫生的任務是解釋導致一個人因焦躁不安和功能紊亂而尋求醫學幫助的原因，使其適應病人的角色并接受患病狀態。醫生必須權衡社會、心理、生物因素之于病人的焦躁不安和功能紊亂的相關性，并考慮病人接受或不接受患病狀態及其在治療上的合作責任方面的問題。在這個主要從診療方式的角度作出的定義中，恩格爾主要說明了生物-心理-社會醫學模式要求一種整體的綜合的而非單一的孤立的診療方式，需要將各種牽涉因素，特別是生物醫學模式所忽略的心理、社會方面囊括進來。

生物-心理-社會醫學模式用不同層級之間互為因果的解釋模型代替了生物醫學模式的線性因果解釋模型，健康反映的是系統內和系統間的高度協調，如果任何一個層級的協調遭到破壞，系統就會加以校正和改變。系統的協調或失調就成為鑒別健康、疾病、病癥、失能的基礎。疾病對人的影響涉及多個層級，由于疾病，不僅是他作為一個人有了變化，而且與他有關的其他人、家庭以及社區也可能發生變化，這就為我們提供了一種整體的、聯系的、動態的健康和疾病觀念，從而建立起了生物-心理-社會醫學模式的理論架構。

因此，在接觸病人的時候，要求醫生應當從系統論的視角出發注意從病人的“人”和醫患的“二人”層級考慮問題，也就是從病人作為完整的人和社會關系的人的視角出發來考慮問題。既要搜集病人的情緒、感受、觀念等方面的信息，也要注意理解病人的語言和行為傳達出的信息，這對于全面整體地理解病人和疾病都非常重要，也是作出合理的診斷、治療的重要前提。在診斷、治療過程中，生物-心理-社會醫學模式的醫生會運用聯系和發展的觀點考慮病人和疾病所牽涉的更高和更低的系統層級，特別注意識別和評估社會關系和心理因素對疾病的影響，在此基礎上作出科學、規范的決定。在具體的思維程序上，根據疾病類型和病因的不同，醫生既可以從亞原子分子的病變出發向上推演到生態層級的變化，也可以從社會-國家層級的變動出發向下推演出細胞的病理改變，從而使疾病(disease)和病患(illness)的各種表現都被囊括其中，醫生應知曉自己也是病人系統的構成部分，審慎自己的語言、行為和決定，以達到良好的醫療效果。

恩格爾認為：“生物-心理-社會醫學模式的提出是要為研究提供藍圖，為教育設定框架，為真實世界中的衛生保健活動設計行動規劃。”現實中，這一理論也確實在這三個領域發揮了積極的作用。從臨床實踐方面來看，這一模式已經開始應用到廣泛的醫學領域。其中，受其影響最大的是精神病學。當前最大量的研究文獻依然集中于此，特別是在人格障礙、抑郁、焦慮、精神分裂的治療和兒童行為校正等方面，正在形成系統化的醫學模式轉變理論。與此同時，這一模式在內外科學、護理學、家庭醫學中也得到了一定程度的應用，像一些具體的疾病，如慢病疼痛、疑難病、癌癥以及器官移植等都有學者進行專門的研究，而臨終關懷問題也是學界力圖實現生物-心理-社會醫學模式的一個重點領域。不僅是臨床學科，這一理論也輻射到了臨床社會工作、健康心理學、心理治療學、社會學等相關學科，表明這一模式的影響力正在不斷擴展。與應用學科領域擴展同步進行的是，這一模式的實踐方式研究也在不斷深入。在今天，人類的疾病譜已經發生了很大的變化，心腦血管疾病、癌癥、精神疾病等成為了主要的疾病類型，這些疾病都具有多病因的特點，無法用忽視整體性的還原論思維進行簡單的研究。

此外，當今興起的一些交叉性學科，如神經內分泌學、精神神經內分泌學、精神藥理學以及心理神經免疫學等都開始出現了多學科綜合化的特征，都開始考慮心理和社會因素對人體健康的影響。這些學科與生物心理社會醫學模式具有內在的契合性，我國學術界早在20世紀80年代初就開始引介恩格爾的研究成果，但整體上依然對這一理論缺乏系統深入地研究，在用于國家級大型綜合三級甲醫院門診醫療咨詢上更是還未見報道。

喬治·恩格爾1913-1999年

生物-心理-社會醫學模式的創建史

生物-心理-社會醫學模式是美國喬治·恩格爾(美國身心醫學領域的杰出人物）創建的，1977年4月恩格爾在Science 雜志上發表了經典性的文獻——《需要一個新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》(The Need for a New Medical Model：A Challenge for Biomedicine)，提出了應當從生物醫學模式向生物心理社會醫學模式轉變的觀點。

緊接著，他又發表了《生物心理社會醫學模式和衛生保健職業人員的教育》(The Biopsychosocial Model and the Education of health professionals)和《生物心理社會醫學模式的臨床應用》(The Clinical Applica． tion of the Biopsychosocial Model)等文章，構建了一個相對完整的新的醫學模式理論體系。其意圖是將之推展到整個醫學實踐領域。他的生物心理社會醫學模式理論一經提出就影響巨大，并一直持續至今。

在建構這一新的醫學模式的過程中，恩格爾拋棄了還原論和身心二元論的思維方式，將目光轉向了當時剛剛興起的系統論。系統論強調從系統整體的角度來認知世界，系統問題本質上是針對分析方法在科學中應用的局限性問題。

系統論不僅可以用來理解人．也可以用來理解病，根據各層級系統的相對完整性和功能活動來形成健康、疾病和失能等概念。

運用“語言藝術”給予患者關懷

在生物-心理-社會醫學模式下，加強醫患溝通、注重人文關懷，堅持以患者為中心的理念，將為和諧醫患關系的建立起到重要作用，人文精神是醫患溝通的支點，與其他學科相比，醫學更強調對生命的關懷，醫患溝通的前提是換位思考，這是非常重要的。醫務工作者要有一顆同情心，設身處地為患者考慮。愿意花時間與患者相處和交流，對患者有更加深入的了解，且與患者接觸時在語言中要體現出魅力，在行動中體現出關愛。醫務工作者在進行溝通時應格外注意，運用“語言藝術”給予患者關懷。要運用鼓勵的、良性的語言，使患者能從話語里得到希望，受到鼓勵，增強病人戰勝病魔的信心。

首先要會運用語言，語言是一門藝術，會說話是一門學問，在現代生物-心理-社會醫學模式下的醫療衛生服務行業中，語言溝通依然具有不可替代的重要作用，但是由于致病因素的改變和復雜社會因素的影響，醫療環境也逐漸變得越發復雜化，技術主體化傾向使語言功能逐漸退化，語言能力的欠缺不僅影響醫患關系，也直接影響疾病的治療效果。

古老醫學因技術差而更注重對患者的態度和語言交流，通過同情、關愛和語言安慰給患者以情感關照，但現在人們還沒有認識到話語的治療作用及其科學性，更沒有準備將語言作為一種治療性工具。一系列研究表明，情緒壓抑會引起相應的生理變化，長期情緒壓抑，如憤怒、敵意和焦慮等是導致冠心病及高血壓發病和形成的主要危險因素，也與癌癥、哮喘、高血壓、慢性疼痛綜合征和長期精神疾患密切相關。

語言具有治病和“致病”的雙重作用，一句鼓勵的話，可能使患者消除疑慮，增加信心、希望和力量，從而堅定戰勝疾病的信心；對增強患者的免疫力、代償力和促進康復能力均有著重要作用；相反，一句泄氣的語言，可讓患者焦慮抑郁、一病不起，甚至不治而亡。學會“說話”已不僅僅是一種道德的規范，也是醫學整合進程中的重要環節，因此，在當今生物-心理-社會模式的醫療環境中，面對諸多由心理和情緒主導的慢性疾病的挑戰，要想成為一名合格的醫療咨詢工作者，那就一定要從學會說話開始。

語言作為治療工具是醫學整合的必然趨勢，從現代醫學模式角度看，語言的主要功能在于心理的治療和社會的和諧，而人是社會構成的核心部分，必須要考量人的特性和社會的復雜性因素，特別是對于來首都醫科大學附屬北京天壇醫院看病的病人，天壇醫院是以神經外科和神經內科為主的國家三級甲著名的綜合性醫院，全國各地的病人都是慕名而來，其中有相當一部分病人都是在當地各醫院久治不愈、受到各種生活事件打擊，再加上其他的因素常常表現為悲觀失望、情緒低落、自卑自責等。對待這類患者的策略首先是給予患者熱情的服務，從心理暗示角度讓其感覺自己的地位正在被尊重，借此消除敵對情緒，化解矛盾和糾紛。其次，認真努力理解和認同患者的疾病經歷，掌握病史，發現與疾病有關的心理社會因素，澄清誤解，進行心理疏導，即采用傾聽、解釋、指導、疏泄等支持性心理療法，以及微笑、握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強患者的安全感和信任感，提供正確信息，幫助患者糾正錯誤的認知和思維定勢，提供有關疾病（包括社會心理功能）的健康教育醫療咨詢工作者的首要任務是扮演“傾聽者”的角色，但這并不代表不加批判地接受病人對于疾病的想法和觀點或是治療的認同和假設，咨詢工作者需要正確區分和判斷什么是患者想要和患者需要的。在醫患的溝通過程中，要根據患者的承受能力及人格特質等視具體情況而定，超負荷信息可能會導致兩個后果——降低患者的理解能力和增加醫患間的情感隔閡。

其次，語言是情感溝通的門戶，善用語言可以有效緩解患者的心理壓力，從而減少不良情緒對機體的損害，患者的心理安定源于對醫務人員的信任，而信任感則取決于醫務工作者對患者的關注度，要善于傾聽患者的陳述，重視信息的反饋，對患者說話時，應采用目光接觸、簡單發問的方式，讓患者感受到咨詢者的專注和信任感，用“開放式談話”是維持溝通的有效方法，開放式談話是門診醫療咨詢常用的一種語言藝術，也是緩解患者痛苦的良方。在門診咨詢工作中，常會遇到一些與疾病相伴的心理問題，尤其是抑郁、焦慮的精神狀態，直接影響著患者的治療、康復及預后，將醫學心理學的理論和方法應用于門診臨床是醫療咨詢實踐最直接有效的途徑，用以幫助提高人的心身綜合抗病能力，主要通過治療者的語言、行為、表情、姿勢和態度影響或改變患者的感受、認識、情緒行為和態度，以消除或減輕患者的痛苦，達到治療康復的目的。

語言溝通也是一種交流的藝術，雖然醫學為治療疾病而生，但醫學并不能解決所有疾病問題，面對某些難治性疾病、醫學上的無能為力必須給予合理地解釋，讓患者了解疾病，消除心理障礙，選擇適合的期望值，是疾病康復的重要環節，而語言在實現這一目標中是責無旁貸的，積極暗示性語言可以使患者的心理活動受到良刺激性并以信任的態度面對醫務人員，從而增加醫療咨詢效果，同時也要學會對不同層次的患者給予不同的鼓勵性語言，兼顧語言的科學性和通俗性。

作為醫療咨詢工作者必須要掌握語言的治療價值，語言治療效果的關鍵在于我們是否具有以患者為中心的服務意識，狹義的語言指表達的語言，而廣義語言還包括醫務人員形體語言和書面語言，掌握語言功能的運用也是醫療咨詢最基本的哲學，強調語言的作用，并非是指望出現語言治療的魔力，而是強調科學技術與人文精神保持適當的張力，立足于科學基礎，同時不能忽視治療情感的醫療作用，在當今復雜的醫療環境下，運用語言工具也不失為一種最直接、最有效的醫療咨詢方法。

醫療咨詢服務者應培養與自己的醫療咨詢行為有關的法律意識，這不僅能夠更好地為患者服務，也能夠更好地維護自己的合法權益。要做到知界限、守底線。要知道什么事情是可以做的，什么事情是堅決不能做的。同時也應當尊重患者的權利，包括知情同意權、隱私權、診療權等；還應具備法律思維，一方面尊重患者，另一方面保護自己，為醫患雙方營造更好的診療環境。