卒中后肺部感染的危險因素分析

李蘭，王婷，成果，王甜甜，鄧程遠，封蔚彬，劉靜，王娟，李康，曾亞華*

（1.南華大學附屬第一醫院康復醫學科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院康復醫學實驗室，湖南 衡陽 421001）

腦卒中可分為出血性和缺血性腦卒中，是世界上第二常見的死亡原因[1-2]，具有高發病率、高復發率、高致殘率及高死亡率等特點，而腦卒中高致殘率和高死亡率與其肺部感染并發癥的發生密切相關[3-4]。肺部感染可使原發疾病惡化，從而影響患者的生活質量、功能恢復及預后，加重個人、家庭及社會的經濟負擔[5]。本研究選取2015年1月至2016年12月在南華大學附屬第一醫院康復醫學科接受治療的495 例腦卒中患者作為研究對象，旨在分析腦卒中患者并發肺部感染的相關危險因素，以期為防治腦卒中患者發生肺部感染提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2016 年12 月在南華大學附屬第一醫院康復醫學科接受治療的495 例腦卒中患者的臨床資料。其中腦出血200 例，腦梗死295 例；男366 例，女 129 例；年齡≤65 歲 310 例，＞65 歲 185 例；發生肺部感染123 例，未發生肺部感染372 例。所有患者均經頭顱CT/MRI 檢查確診，既往有肺部感染病史者不予納入研究。并發肺部感染的診斷標準：①發病后出現咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸系統癥狀；②雙側肺部或一側肺部可聞及干、濕啰音和/或出現肺實變體征；③體溫≥38 ℃；④白細胞≥10×109/L；⑤肺部X線或胸部CT檢查提示肺部感染；⑥痰培養可獲得致病菌生長。上述6項項目滿足≥3項即可確診為肺部感染[6]。

1.2 方法 收集495例腦卒中患者的臨床資料，包括性別、年齡、肺部基礎疾病、卒中類型、意識障礙、長期臥床（臥床時間≥14 d）、飲酒、吸煙、是否使用質子泵抑制劑、白蛋白含量、留置胃管、吞咽障礙、氣管切開、是否氣管插管、高血壓病病史、糖尿病病史、冠心病病史和入院時ADL 評分等18 個相關因素。

1.3 觀察指標 統計患者肺部感染率，根據是否感染分為感染組（n=123）與未感染組（n=372），比較兩組 ADL 評分（大便、小便、上廁所、穿衣、吃飯、步行各10 分，洗漱、修飾各 5 分，上下樓、轉移各 15 分，總分 100 分；≤40 分為 ADL 重度損害，41～60 分為 ADL 中度損害，＞61 分為 ADL 輕度損害，100 分為正常），分析腦卒中患者并發肺部感染的相關危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以并發肺部感染為因變量，進行單因素分析，再以差異有統計學意義的危險因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染率 495例腦卒中患者中，發生肺部感染123例，感染率為24.85%，見表1。

表1 495例腦卒中患者發生肺部感染的感染率Table 1 Infection rate of lung infection in 495 stroke patients

2.2 兩組ADL 得分比較 感染組ADL 評分為（28.60±24.03）分，未感染組ADL 評分為（53.79±26.50）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 單因素分析 腦卒中患者發生肺部感染與腦卒中類型、年齡、意識障礙、高血壓病史、肺部基礎疾病、氣管插管、留置胃管、白蛋白含量、氣管切開、質子泵抑制劑使用、吞咽障礙及長期臥床相關（P＜0.05），見表2。

2.4 多因素Logistic 回歸分析 肺部基礎疾病、意識障礙、留置胃管、吞咽障礙及ADL 下降為腦卒中患者發生肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

導致腦卒中患者并發肺部感染的危險因素較多，本研究結果顯示，495例腦卒中患者中123例并發肺部感染，感染率為24.85%，與相關研究[7-8]結果相似。其中2015 年237 例腦卒中患者中，有66 例并發肺部感染，感染率為27.85%；2016年258 例腦卒中患者中，并發肺部感染57 例，感染率為22.09%，較2015年有所下降，這可能與本科逐漸開展呼吸康復有關，患者生命體征平穩后立即進行呼吸康復，通過體位管理和咳嗽排痰訓練促進痰液的排出，呼吸肌訓練改善呼吸肌的肌力、耐力及協調性及呼吸訓練保持并改善胸廓活動度、矯正無效的呼吸模式，改善患者肺通氣功能，提高咳嗽效能，達到預防腦卒中患者肺部并發癥的目的。

表2 單因素分析Table 2 Single factor analysis

表3 多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

當腦卒中累及呼吸中樞或影響呼吸運動傳導通路時，呼吸調控機制異常、呼吸肌受累，導致胸廓活動能力減弱，呼吸肌的肌力、耐力下降，協調性變差[9]，長時間還可出現呼吸肌萎縮、無力。特別是當膈肌受影響時，因膈肌是最主要的吸氣肌，也是進行呼吸運動效率最高的肌肉，患者肺部氣體交換不能有效進行，咳嗽效力降低，導致肺部分泌物不易排出，甚至可因呼吸肌無力發生窒息而危及生命，這增加了肺炎的發生率及腦卒中患者的死亡率。此外，發生卒中的患者通常伴有基礎疾病，如以慢性阻塞性肺疾病為代表的肺部基礎疾病，患者呼吸道反復感染，氣管、支氣管發生炎性改變，痰液分泌增加，機體免疫力下降，呼吸功能減弱，咳嗽無力，痰不易排除，潴留于肺部，極易并發肺部感染[10]。因此，對腦卒中患者進行有效的呼吸康復非常必要，通過對腦卒中患者進行體位管理、咳嗽排痰訓練、呼吸訓練及呼吸肌訓練等治療，可改善腦卒中患者的肺功能，降低患肺部感染的風險[11]。

意識水平的改變在腦卒中患者較為常見，意識障礙患者通常存在嚴重的神經功能障礙，且需長期臥床，存在自主咳嗽減弱或消失，氣道、肺部分泌物排出障礙、進食困難等問題，均可增加肺炎的發生風險。吞咽困難也是腦卒中一種常見的功能障礙，是卒中后肺炎公認的危險因素，因吞咽反射的有效性是氣道保護的決定性因素[12]，當腦卒中患者傷及雙側皮質腦干束時，吞咽調控機制異常，咽部感覺和運動功能障礙，咽反射減弱或消失，吞咽時喉部抬高受阻或會厭關閉不全，唾液處理能力差，可能導致咽部內容物誤吸、嗆咳；另外，當自發性吞咽減少而會厭開放的情況下，咽部分泌物可流入氣管，增加吸入性肺炎的風險[13]。長期的吞咽功能障礙還可導致口顏面部肌肉功能及協調性變差、言語障礙、機體營養不良、免疫力下降及產生焦慮抑郁情緒等問題，這在某種程度上增加了卒中后肺炎的發生率。留置胃管是意識障礙患者保證營養供給的途徑之一，也是預防吞咽困難的腦卒中患者并發肺炎的常見治療措施，然而，效果非常有限。當出現胃管置入位置不當，或因咳嗽、用力排便使腹壓增高，或營養液注入過快、過多，或因長時間的胃管刺激,造成呼吸道黏膜、括約肌損傷及功能障礙,呼吸道黏膜防御能力下降等情況時均可導致吸入性肺炎的發生[14]，且有研究報道腦卒中患者經鼻飼進食肺部感染率高于經口喂食[15]。

腦卒中患者肺部感染的發生與患者ADL 評分相關[16]。本研究結果顯示，感染組ADL 評分低于未感染組，這可能與卒中患者長期臥床，日常活動減少、活動能力下降，導致全身肌肉萎縮、肺功能下降相關。

本研究存在以下不足：①數據部分缺失，危險因素選擇不全面，如有無房顫病史、有無預防性使用抗生素及有無使用激素等；②本研究與類似研究報道的危險因素存在一定差異，如將吸煙、高齡等已被初步承認的獨立危險因素排除在外，這可能與樣本量不足、研究設計不同有關；③本研究為回顧性研究，易產生回憶偏倚和選擇偏倚。

綜上所述，對存在上述危險因素的腦卒中患者，醫護人員應予以重視，盡早給予個性化、規范化康復治療，及時、有效的防治肺部感染，以縮短腦卒中患者住院時間，提高治愈率，改善預后。未來還需進行大樣本、多中心的臨床研究以得出更具科學性的結果。