經皮穿刺動脈栓塞術治療支氣管擴張合并急性大咯血的療效分析

馮唐貴，李洪曉

（景德鎮市第二人民醫院呼吸內科，江西 景德鎮 333000）

支氣管擴張合并急性大咯血，是指較短時間內大量出血（每24 小時咯血量＞300 mL）[1]，易造成呼吸道堵塞，引發窒息，嚴重威脅患者的生命安全。將肺葉、肺段切除的外科手術方式是常規治療手段，但創傷較大，恢復較慢，并發癥較多，因此，患者接受度不高。從20世紀70年代開始，法國著名醫學家Pemy首次采用經皮穿刺動脈栓塞術對支氣管擴張所造成的急性大咯血進行治療[2]，效果顯著；此后，該術式在相關領域中得到廣泛應用。隨著介入醫學的快速發展，此術式逐漸成熟，現階段，該技術已被公認為治療大咯血有效且安全的治療方法。基于此，本研究旨在探討經皮穿刺動脈栓塞術治療支氣管擴張合并急性大咯血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年9 月至2019 年9 月本院收治的60 例支氣管擴張合并急性大咯血患者作為研究對象，病程3 個月～10 年，平均（4.1±0.3）年；發病時每天咯血量300～1 600 mL，平均（640±44）mL。既往經多次止血治療，但效果不佳；病變部位：右側肺19 例，左側肺26 例，雙側肺15例。納入標準：均經CT、MRI、X線胸片等檢查確診；各項生命體征平穩；排除標準：合并其他臟器嚴重異常；惡性腫瘤、精神疾病史；中途死亡。

1.2 方法 均行BAE 治療，經右股動脈，采用Seldinger 技術進行穿刺置管，置入5F Cobra 導管，并送至主動脈-左支氣管分叉處，然后水平轉動導管，可根據實際需要，置入導引導絲，找出支氣管動脈開口，開展DSA，明確病變供血血管并插管，直至靶動脈；采用低壓流控法，注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑，或注入明膠海綿顆粒，栓塞至支氣管動脈主干血流減慢停滯，且中遠端血管已全部閉塞為止。查看是否存在其他供血動脈，均予以栓塞。

1.3 觀察指標 療效判定標準[3]：患者24 h 內活動性出血停止，隨訪1個月無復發，為治愈；如咯血次數與治療前比較顯著減少，僅痰中帶血，為顯效；患者咯血次數有一定減少，每天最大咯血量與治療前比較減少＞50%，為有效；治療前后無變化甚至加重，為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

2 結果

所有研究對象經X 線胸片檢查均顯示有支氣管擴張的基本征象，呈現蜂窩狀、柱狀或囊狀改變；經CT檢查，圖像更清晰，提示為支氣管管腔擴張，且管壁存在明顯增厚；另外，與其呈并行狀態的血管，存在顯著扭曲、增粗。病變處，最粗血管為6 mm。急診采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑或明膠海綿顆粒栓塞支氣管動脈，均成功止血。而單獨采用明膠海綿顆粒進行栓塞的5例患者，于手術1個月后咯血復發。其他患者均采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑進行栓塞，隨訪1 個月，未出現復發情況。60 例患者中，治愈 47 例，顯效 8 例，有效 4 例，無效1例，總有效率為98.33%。

典型案例：患者，男，年齡70歲，經CT掃描與X線胸片檢查，確診為右肺上葉支氣管擴張，病程達10年，反復大咯血2年，每年達11次，每次600～1 400 mL，實施內科治療，效果不佳，因此，實施BAE治療術。手術過程中，經支氣管動脈DSA，患者右肺上葉支氣管動脈存在明顯增粗，且有迂曲情況，另外，分支擴張、雜亂且增多，脊髓動脈共干。明確診斷后，采用明膠海綿顆粒實施BAE 即刻止血，完成手術后，未出現明顯并發癥。30 d后，咯血復發，第2次BAE，經造影檢查證實，部分支氣管動脈栓塞后再次暢通。改用聚乙烯醇顆粒栓塞劑栓塞，中遠端支氣管動脈閉塞，此后未再復發。患者手術效果詳見圖1。

3 討論

圖1 手術效果

1819 年，Laenner 首次對支氣管擴張進行描述，并通過支氣管造影對支氣管擴張進行了正確定位[4]；支氣管擴張作為一種較常見且恢復難度較大的化膿性疾病，會對血管壁造成持續侵犯與破壞，因而引發血管破裂、出血。如出現大咯血，無論采取內科保守治療，還是采用外科手術治療，均難獲得理想治療效果。1974年，有研究[5]首次采用BAE對咯血進行治療，并以48 例急性咯血患者作為研究對象進行治療研究，效果理想。有研究[6]指出，支氣管擴張合并急性大咯血的患者中，大部分源自BAE動脈，僅少數來自肋間動脈、肺動脈，因此，BAE 是現階段對支氣管擴張合并急性大咯血進行治療的首選治療方法。

本研究中，60 例患者均實施支氣管動脈造影，結果顯示，病變支氣管動脈主干存在顯著擴張，且最粗管徑為6 mm，而正常支氣管動脈管徑為1～2 mm[7]。另外，病變支氣管動脈存在明顯的扭曲、增粗，部分大咯血患者還存在造影劑外溢呈現為團狀情況。目前，多將彈簧圈、Ivalon、明膠海綿顆粒作為栓塞劑，栓塞后，止血率高達90%[8]，此外，部分患者術后出現復發情況，可再次進行栓塞。本研究選用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒作為栓塞材料，對明膠海綿進行高溫消毒后使其固化，并修剪為大小相等的顆粒（1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm），方便進入小血管，可更好的實施栓塞操作，止血效果理想，但作為一種中效栓塞劑，通常情況下，會在2～4 周內被機體吸收，因此，在一定時間內（一般50 d）栓塞血管可再通[9]。趙德理等[10]研究顯示，采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑實施栓塞，栓塞部位更靠近血管末梢，且生物相容性更佳，可較好閉塞血管。

采用BAE 治療咯血已有幾十年的發展歷史，其憑借簡單、高效且安全等特點，已成為治療咯血的主要方法。有研究[11]指出，BAE后咯血復發率為13%～15%，分析原因為，可能與栓塞劑、原發疾病及所采用的栓塞技術密切相關。中效栓塞劑在特定時間內能被快速吸收，可使血管再通；在進行栓塞劑注入操作時，如速度過快，或壓力過大，會引發不同程度的假性栓塞，在血流沖刷作用下，可使血管在較短時間內再通，再次發生咯血[12-13]。因此，正確使用栓塞劑，對于BAE總體療效的提升有積極意義。本研究將聚乙烯醇顆粒作為栓塞劑，栓塞部位與末梢更接近，因而可有效閉塞血管，另外，其加工簡單，操作方便，是BAE 的首選栓塞劑。本研究治療總有效率達98.33%，表明聚乙烯醇顆粒栓塞劑應用效果顯著。

在實際操作中，需注意如下幾點：①需細致觀察病變支氣管動脈是否存在脊髓動脈共干，或是動-靜脈瘺[14-15]；②在注入栓塞劑時動作需輕柔、緩慢，且做好嚴密監控，預防反流或栓塞不均勻；③栓塞后期，需細致觀察支氣管動脈主干血流情況，防止因脫落、反流而引發誤栓。本研究所選取的60例患者栓塞后均未出現嚴重并發癥。

綜上所述，采用支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張合并急性大咯血患者效果顯著，且選用聚乙烯醇顆粒作為栓塞劑效果更佳。