基于傾向性評分匹配評估低溫等離子射頻消融治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

姜超

(安徽省淮南市朝陽醫院骨科，安徽淮南 232001)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)一種常見的腰腿疼痛疾病，對于保守治療無效的患者，低溫等離子射頻消融術(low temperature plasma,LTPRA)、經皮椎間孔鏡術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PTED)等均為臨床應用廣泛的微創手術方案[1-2]，但關于LTPRA和PTED對LDH治療效果對比的研究尚不多見。在本研究中，筆者進行了傾向性評分匹配( propensity score matching,PSM)以均衡相關混雜因素，探討兩種治療方法對LDH患者近期療效以及遠期復發情況的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮南市朝陽醫院2017年1月～2018年6月行LTPRA治療的LDH患者60例進行分析，同時選擇行PTED治療的LDH患者115例作為對照組，為減少混雜因素的影響，從對照組中選擇患者和觀察組患者進行PSM 1:1 匹配，匹配后兩組患者各60例。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①符合LDH診斷標準[3]；②保守治療術后6個月以上效果不佳者；③輕至中度的單純性包容性腰椎間盤突出并伴有相應的神經功能障礙，椎間隙高度>50%。排除標準：①合并感染性疾病、腰椎惡性腫瘤、結核或骨折等；②髓核脫出、游離或突出部位鈣化，椎管狹窄，椎體滑脫者，椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化；③神經功能受損、嚴重運動功能障礙、肌力嚴重減退者；④合并嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙或精神疾病患者。

1.2 手術方法

PTED手術：采用德國THINK椎間孔鏡手術系統，所用技術為傳統YESS穿刺技術。在C型臂引導下進行定位，局部麻醉并建立工作通道。將突出、膨出的髓核組織、纖維環摘除，利用射頻刀頭對纖維環進行修補和成型處理。探查術野無活動性出血，神經根、硬膜囊波動良好，術中測試直腿抬高正常，手術結束，切口縫合包扎。術后常規應用抗生素1 d，配合脫水、營養神經藥物，指導功能鍛煉。

LTPRA手術：患者俯臥位，CT下確認責任椎間隙中央向患側旁開8 cm定位穿刺點，消毒鋪創巾，1%利多卡因沿穿刺點逐層浸潤麻醉，患側后方入路16G穿側針穿刺至椎間盤，透視下確認穿刺針位置無誤(椎間盤中央位置)，退回1 cm后，經套管置入低溫等離子刀頭(高通醫療)，確認刀頭穿出套管針并保持導通于椎間盤最大深度，連接等離子多功能手術系統(高通醫療)，功率分別為1、2、3檔，在不同位點分別進針消融15 s，退針時熱凝15 s，手術結束，局部加壓3 min，覆蓋無菌貼。術后常規應用脫水、消炎止痛、營養神經藥物，指導功能鍛煉。兩種手術的典型病例見圖1。

圖1 兩種手術的典型病例[(a)術前MRI示L4-5椎間盤突出；(b)PTED術后1個月突出物消失。(c)術前MRI示L4-5椎間盤突出；(d)行LTPRA術中示L4-5椎間盤突出物；(e)術后3 d行CT平掃示L4-5椎間盤內氣化消融空腔形成，突出物消失，神經根顯露]

1.3 觀察指標

①術前日本骨科協會下腰痛評分(Japanese orthopedic association,JOA)[4]。②手術相關指標：統計并對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間。③術后康復情況：術后1、3、6個月分別采用MacNab標準評估兩組患者術后康復優良率，優：疼痛完全消失，恢復正常生活和工作；良：輕微疼痛，活動輕度受限，但不需鎮痛藥物干預，對工作和生活影響較小，優良率=優百分比+良百分比。

1.4 復發診斷標準

術后神經根性癥狀明顯緩解 1周后再次出現神經根性癥狀，且MRI檢查發現原病變節段椎間盤再次突出、壓迫或推移神經組織(包括同側及對側)。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 PSM匹配前后臨床資料比較

以年齡、性別、病程、病情程度、BMI、責任節段、突出部位、JOA評分進行傾向性評分匹配，匹配容差為0.02。成功配對60對，匹配后兩組患者的基線特征具備可比性。見表1。

表1 兩組患者匹配前后各影響因素基線對比

2.3 手術相關指標對比

LTPRA與PTED比較，手術時間及住院時間較短、術中出血量較少，差異均有統計學意義(P<0.001)，結果見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比

2.4 術后康復情況對比

LTPRA與PTED比較，術后1、3個月的MacNab優良率差異不顯著(P>0.05)，術后6個月LTPRA的優良率較高(P<0.05)；術后3個月與術后1個月比較，兩組均無顯著差異(P>0.05)；術后6個月與術后1個月比較，觀察組差異不顯著(P>0.05)，對照組降低(P<0.05)；術后6個月與術后3個月比較，兩組均無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后MacNab優良率對比[n(%)]

2.5 術后并發癥發生情況對比

觀察組術后1例椎間隙感染，對照組1例椎間隙感染、1例腦脊液漏、1例腰椎失穩，觀察組術后并發癥發生率1.67%(1/60)，與對照組5.00%(3/60)相比，差異無統計學意義(P=0.619)。

2.6 術后生存狀況分析

所有患者至少隨訪24個月，以術后復發為終點事件。生存時間定義為確診為LDH首次進行手術治療起至患者再次復發或者截尾日期。觀察組的中位生存時間為19.8個月，對照組中位生存期為20.4個月，對兩者之間的生存率分別進行Kaplan-Meier法計算并行Log-rank檢驗，結果顯示兩組總體生存時間分布無差異性(x2=0.026，P=0.873)。兩組患者的生存函數見圖2。

圖2 兩組患者生存函數圖

3 討論

在非隨機研究中，傾向評分匹配已被證明可以有效地減少治療選擇的偏差，可最大限度地平衡組間的協變量，并且依此可以不受數量限制地調整協變量[5-6]。本研究通過PSM匹配，將兩組患者臨床參數盡可能達到匹配狀態，較為真實地反映了兩種手術方式的療效。本研究可見，雖然兩組患者遠期復發率無顯著差異，但觀察組患者在手術時間、術中出血量以及住院時間等指標方面均明顯優于對照組，并且術后6個月時觀察組患者的MacNab康復優良率也顯著高于對照組。

PTED手術時需對皮膚作約8 mm切口，應用髓核鉗對髓核組織摘除，雖屬微創手術，但相對于LTPRA造成損傷較大，術中出血量較多。低溫等離子技術是應用低溫產生的射頻能量，髓核組織和突出組織中的Na+、K+獲得動能，從而將蛋白分子分解為單元素分子和低分子氣體，最終從手術通道快速排出。LTPRA手術操作簡單，手術時間短，操作時僅將一個較小的電極插入椎間盤，對椎間盤尤其是纖維環幾乎無損傷，局部瘢痕較少，有利于術后恢復，縮短住院時間。本研究顯示，LTPRA法治療LDH手術時間、術中出血量以及住院時間明顯優于對照組患者，與相關文獻[7-8]報道一致。進一步提示，LTPRA在手術時間及住院時間方面較PTED更有優勢，對手術耐受力差的老年患者更為適用。

此外，本研究還發現術后兩組患者并發癥相近(P=0.619)，遠期復發時間無顯著差異(P=0.873)，但術后6個月時觀察組MacNab優良率高于對照組，提示術后近期內觀察組患者功能改善、康復情況更好。PTED是在椎間孔鏡直視下，對突出髓核組織進行手術摘除，從而直接減輕神經根壓力，但該手術對摘除髓核組織體積尚無標準，摘除不徹底可增加術后復發率，摘除過多可影響脊柱穩定性[9]。低溫等離子技術應用40℃低溫將髓核組織中蛋白分子裂解[10]，另外，該技術還可應用70℃熱凝方式使突出髓核內膠原纖維固化、收縮，從而進一步減壓，神經根壓迫和刺激得到顯著緩解，有效減輕患者疼痛癥狀。Kim等人[11]的一項前瞻性研究發現，LTPRA的消融和固化效應可更好地控制髓核的消融量，不僅可有效減壓，而且對椎間盤高度改變較小，對維持脊柱的穩定性有重要作用。趙麗等人報道[12]，在CT引導下對58例LDH患者進行LTPRA治療，結果發現術后VAS評分隨時間延長顯著降低，術后術后6個月達到穩定狀態，MacNab優良率為89.7%。

綜上所述，LTPRA和PTED均為LDH安全有效的微創治療方法，兩者遠期復發情況無差異；但與PTED相比較，LTPRA手術時間及住院時間縮短，術中出血量較少，且術后功能改善、康復情況更好，值得在臨床上進一步推廣應用。