腹腔鏡下闌尾切除術對老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統的影響

曾祥坤

闌尾炎是常見的一種普外科疾病,在人們生活水平持續提升及人口老齡化的情況下,老年闌尾炎患者的例數顯著增加［1］。闌尾切除術是闌尾炎的有效治療措施,但是老年患者常常合并各種疾病,所以增加了手術風險［2］。傳統的開腹手術存在創傷大、恢復慢等不足,增加了術后并發癥的發生幾率,若出現切口感染則不僅會增加患者住院時間,也會加重患者經濟負擔；同時若切口愈合不良則可能出現腹壁切口疝而必須二次手術,讓患者不得不再次承受病痛折磨［3］。所以,選取一種有效的治療方式非常重要。LA 存在康復快、痛苦少、創傷小、切口感染率低等優勢,已在臨床老年闌尾炎治療中普遍應用,且獲得普遍認可［4］。鑒于此,本研究以2018 年1 月～2020 年2 月的150 例老年患者作為研究對象,對其采取不同的手術方式,其中采取LA 治療獲得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2020 年2 月本院收治的150 例老年闌尾炎患者,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,各75 例。對照組中男35 例,女40 例；平均年齡(69.62±2.42)歲。觀察組中男37 例,女38 例；平均年齡(70.52±2.38)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組患者采取OA 治療。仰臥位,麻醉后位于腹部右下方外側2 cm 處行一切口,沿著結腸找到闌尾根部而將其切除,清洗后消毒,關腹。按照患者具體情況而決定是否放置引流管。

觀察組患者采取LA 治療。患者取頭低腳高體位,麻醉后于臍下行弧形切口,穿刺通道器置入后在其上方建氣腹,保持14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)壓力；腹腔鏡經通道器下孔置入,右孔、左孔分別置入單級電鉤、抓鉗；腹腔用腹腔鏡探查,吸除腹腔積液,清除干凈后將闌尾用抓鉗提起后切除,用電灼燒對殘端處理。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組手術前后凝血和纖溶系統指標,手術相關指標,并發癥發生情況,治療前后炎癥反應指標,治療前后營養狀態指標,DVT 發生情況。①凝血和纖溶系統［5］：清晨抽取2 ml 空腹血,抗凝藥物為枸櫞酸鈉0.2 ml,3000 r/min 離心10 min,將血清分離出來,利用凝固法對FIB、APTT、PT 進行檢測；采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法對患者D-D 含量進行檢測；PLT 利用全自動血液分析儀進行檢測。②手術相關指標［6］：切口長度、首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間、住院時間、術中出血量、手術時間。③并發癥［7］：感染、血腫、腹腔出血、皮下氣腫、粘連性腸梗阻、腸間膿腫、腹腔膿腫。④炎癥反應［8］：CRP 和TNF-α 采用酶聯免疫吸附法進行檢測；IL-6利用放射免疫分析法檢測。⑤營養狀態［9］：血清總蛋白和血清白蛋白水平利用澳甲酚綠比色法檢測；血紅蛋白水平利用氰化高鐵血紅蛋白測定法檢測。⑥統計兩組DVT 發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術前后凝血和纖溶系統指標比較 術前,兩組PLT、D-D、FIB、APTT、PT 水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)。術后,兩組APTT 和PT 水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組PLT、D-D、FIB 水平均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后凝血和纖溶系統指標比較()

表1 兩組手術前后凝血和纖溶系統指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組手術相關指標比較 觀察組患者的手術時間、住院時間、首次進食時間、首次排氣時間、首次下床時間、切口長度均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較()

表2 兩組手術相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3兩組并發癥發生情況比較 觀察組患者的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.4兩組治療前后炎癥反應指標比較 治療前,兩組IL-6、CRP、TNF-α 水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥反應指標比較()

表4 兩組治療前后炎癥反應指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.5兩組治療前后營養狀態指標比較 治療前,兩組血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后營養狀態指標比較(,g/L)

表5 兩組治療前后營養狀態指標比較(,g/L)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.6兩組DVT 發生情況比較 觀察組DVT 發生率為9.33%(7/75),對照組為6.67%(5/75),兩組DVT 發生率對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

現階段,我國人口老齡化,老年闌尾炎發生率呈逐漸升高的趨勢,有關調查數據指出［10］,老年闌尾炎在我國存在高達4%的發病率,占全部闌尾炎發病率的4%。老年人由于年齡大、身體各項機能處在下降階段,反應也不好,常常表現較輕的臨床癥狀,但是其實際情況非常嚴重,同時患病后快速發展,若未采取及時且有效治療則會發生闌尾穿孔、腹膜炎等疾病,乃至出現膿毒血癥而發生死亡,因此,不能錯過闌尾炎的最佳治療時期,應盡早切除闌尾,防止損害其他器官而保證患者健康。

OA 是治療老年闌尾炎的常用方法,盡管效果好,但是創傷性大,恢復慢,同時該類患者常合并其他并發癥,延長切口恢復時間,增加切口感染風險,很難保證其安全［11］。同時DVT 是腹部手術最常見的并發癥,其發生同血管內皮損傷、血液高凝狀態等存在密切關系［12］。所以,臨床對此應高度重視。

FIB 為血漿糖蛋白,是由肝臟合成,為血漿中凝血因子含量最高的一種,人體內凝血活酶的活性同FIB的含量存在密切關系,所以是誘發血栓的高危因素,FIB 可在臨床上作為一種評判纖溶亢進和高凝狀態的標志物［13］。D-D 為纖維蛋白抗體,是經活化因子的作用而變成的交聯纖維蛋白,同時在纖溶酶降解后形成的產物,是最敏感的對血管內凝血狀態反應的標志物,若其升高表示繼發性纖溶活性變強［14］。本研究凝血和纖溶系統結果表示,機體的凝血和纖溶系統經OA 和LA 治療均被激活,打破了抗凝、凝血系統的平衡,術后患者都位于高凝狀態,同時,術后,觀察組PLT、D-D、FIB 水平均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；表示LA 影響凝血功能較小。可能是術中OA 較LA 術野差,手術難度高,增加了手術時間,且創傷大,從而對凝血功能存在更大影響［15］。

PT 是人體外源性凝血系統敏感指標,而APTT 是人體內源性凝血系統指標,對凝血纖溶變化會間接反映［16］。本結果中,術后,兩組APTT 和PT 水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)；說明兩種手術對凝血途徑存在有限的影響。成熟的骨髓巨核細胞胞質在脫落而形成PLT,外周血循環中存在50%以上的PLT,其余在脾中［17］。若機體出現 感染,機體利用單核巨噬細胞將生化免疫功能激活,同時將血小板激活因子、白細胞介素、TNF-α 等釋放出來,進而使釋放PLT 增加［18］。在闌尾切除后,其炎癥源頭也被剔除,經抗生素治療后而控制其炎癥,從而使炎癥刺激減弱［19］。此外,兩組術后PLT 均較術前降低,可能同稀釋性血小板減少、手術出血參與凝血止血消耗存在關系。

觀察組患者的手術時間、住院時間、首次進食時間、首次排氣時間、首次下床時間、切口長度均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發癥發生率14.67%顯著低于對照組的33.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后,觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后,觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表示LA 治療老年闌尾炎效果確切,可能是由于與OA 相比,LA存在如下優勢：①同時實施有效治療和明確診斷,防止盲目的進行手術。腹腔鏡可對腹腔內的情況清晰查看,使漏診和誤診的發生率顯著降低［20］。②腹腔鏡手術不但切口小且操作靈活,可使因為不確定闌尾位置、腹壁肥厚、體態肥胖等原因導致的延長術中切口的問題,進而使發生并發癥的幾率降低,如粘連性腸梗阻、切口感染等［21］。③闌尾炎會對腹腔刺激而出現較多積液,而老年人身體差、大網膜和腹膜的吸收能力不佳,腹腔鏡可局部沖洗腹腔,使發生腸梗阻和腹腔膿腫的風險降低,術后患者加快的恢復胃腸功能,縮短住院時間,滿足外科快速康復理念［22］。④腹腔鏡手術會行隱蔽且較小的切口,同時切口愈合后瘢痕幾乎不會存在,使人們個人隱私和追求美觀的心理得到滿足［23］。⑤老年人存在組織愈合能力不佳和腹壁松弛的問題,如果再合并糖尿病、肥胖等病則會增加開腹術后出現切口疝的風險,特別是闌尾切除術存在對切口污染的可能,若發生感染則很難想象后果［24］。同時腹腔鏡手術會將闌尾經臍部取出,防止切口同闌尾接觸,繼而降低了發生切口疝和感染的風險。

總之,在老年闌尾炎治療中,采取LA 治療可使患者營養狀況更好的恢復,使炎癥反應減輕,且術后出血量、切口長度等手術有關指標更好,便于術后恢復,但會對患者的凝血和纖溶系統產生影響,所以臨床需對此高度重視,避免DVT 的發生。