術(shù)前心理干預(yù)對(duì)降低內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)后患者焦慮的影響分析

唐文雅，王建芳，朱星屹，張曉彤，霍露靜，姜雪峰，任曉娟，王蕾

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 普外一科，北京 100144）

膽囊結(jié)石是外科領(lǐng)域的常見(jiàn)病，近年來(lái)隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的逐年提高，越來(lái)越多的膽囊結(jié)石患者希望在去除結(jié)石的同時(shí)能夠保留膽囊繼續(xù)發(fā)揮其正常的生理功能。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)對(duì)有功能的膽囊結(jié)石患者有良好的治療效果，其提高了患者的生存質(zhì)量，是一種可行的手術(shù)方式［1］。但是該手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并不是所有膽囊結(jié)石患者術(shù)中都能保留膽囊［2］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)適應(yīng)于有功能的膽囊，術(shù)前肝膽囊顯像（ECT）是測(cè)定膽囊功能最重要的方法。ECT 中膽囊未顯影則說(shuō)明膽囊管有梗阻或膽囊功能喪失，術(shù)中切除膽囊的可能性較大［3］；有保膽意愿且ECT 膽囊不顯影的膽囊結(jié)石患者更關(guān)注手術(shù)中是否能夠保留膽囊。對(duì)于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)中中轉(zhuǎn)膽囊切除的患者，術(shù)后往往會(huì)產(chǎn)生焦慮不良情緒進(jìn)而影響其身體恢復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)，降低膽囊結(jié)石患者內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)后的焦慮，促進(jìn)其術(shù)后身體恢復(fù)，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月1 日至2019 年9 月30 日在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院治療的360 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組180 例。實(shí)驗(yàn)組男性84 例，女性96 例；年齡25～73 歲，平均（42.70±3.10）歲；患病時(shí)間0.3～11.0 年，平均（3.0±0.7）年。對(duì)照組男性72 例，女性108例；年齡22～72 歲，平均（43.90±2.50）歲；患病時(shí)間0.6～10.0 年，平均（3.1±0.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石診斷明確；②有符合保膽指南中規(guī)定的保膽手術(shù)適應(yīng)證；③有保膽意愿；④ECT檢查肝臟顯影良好，但膽囊未顯影；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病；②溝通障礙；③心、肺功能異常；④未成年。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、患病時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前1 d 進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽健康宣教。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前1 d 在常規(guī)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽健康宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)。

兩組術(shù)后剔除術(shù)中保留膽囊患者258 例，篩選出行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)患者102例，其中對(duì)照組篩選出膽囊切除患者53 例，實(shí)驗(yàn)組篩選出膽囊切除患者49 例作為最終研究對(duì)象。具體心理干預(yù)措施如下，①構(gòu)建患者疾病知識(shí)體系：結(jié)合患者文化水平、年齡及性別講解膽囊的解剖、作用；結(jié)石成因；內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)方法及切膽手術(shù)方法和手術(shù)指征；ECT 膽囊不顯影的原因；ECT 膽囊不顯影行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的概率及成功原因；膽囊切除的必要性。講解中配合圖文及影音資料，讓患者一目了然，以便更容易聽(tīng)懂和接受。②傾聽(tīng)、同理、重建認(rèn)知：對(duì)患者內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽訴求表示理解，耐心傾聽(tīng)患者主訴，給予感情上的支持；糾正患者對(duì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)錯(cuò)誤認(rèn)知，重新建立正確認(rèn)知；講述膽囊切除后恢復(fù)良好的案例，減輕患者切膽顧慮，保持良好心態(tài)；告知切膽后注意事項(xiàng)，給予正確示范，取得患者的配合。③指導(dǎo)患者放松方法：術(shù)前進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)和松弛訓(xùn)練，必要時(shí)配合宣泄指導(dǎo)，使患者認(rèn)清現(xiàn)狀，積極面對(duì)自己的不良情緒和狀態(tài)。④家庭關(guān)懷：對(duì)于家屬進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽、切膽知識(shí)的宣教，使家屬配合護(hù)理人員安撫患者，解除其心理癥結(jié)，進(jìn)而積極配合手術(shù)治療。⑤暗示療法及示范脫敏：讓患者與已完成該類(lèi)手術(shù)并恢復(fù)良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；加入切膽微信交流群，增加同類(lèi)患者間的溝通交流，讓其有歸屬感。⑥音樂(lè)療法：選擇舒緩的冥想音樂(lè)3 首，讓患者術(shù)前晚反復(fù)聽(tīng)30 min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

干預(yù)前（患者簽手術(shù)知情同意書(shū)后）和干預(yù)后（手術(shù)后第1 天）采用焦慮自評(píng)量表評(píng)分（SAS評(píng)分）［4］測(cè)評(píng)，共20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目癥狀出現(xiàn)的頻度：①焦慮總分<50 分為正常；②50～60 分為輕度焦慮；③61～70 分為中度焦慮；>70 分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SAS 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組干預(yù)后SAS 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（,分）

表1 兩組干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（,分）

3 討論

膽囊作為人體重要的消化器官，具有及其復(fù)雜和重要的作用［3］。幾千年來(lái)，中國(guó)人一直深受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，不會(huì)隨意接受進(jìn)行手術(shù)摘除任何器官，致使很多患者無(wú)法接受膽囊切除手術(shù)［5］。現(xiàn)代研究表明，膽囊切除手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如消化不良、十二指腸液反流、胃食管反流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合征等［6］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)以其良好的治療效果及較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可，但是保留膽囊手術(shù)一定要符合適應(yīng)證［7］，并不是所有的膽囊結(jié)石患者都能保留膽囊，而是要嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》［8］和《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專(zhuān)家共識(shí)（2018 版）》［9］的要求來(lái)進(jìn)行保膽手術(shù)［10］。手術(shù)前膽囊功能的評(píng)定是決定保膽手術(shù)效果的關(guān)鍵之一［10］。ECT 是一種安全、快速、簡(jiǎn)便和非創(chuàng)傷性的檢查方法，可有效評(píng)估膽囊功能，但其結(jié)果并不是決定手術(shù)治療方式的唯一依據(jù)，是否可行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)應(yīng)由術(shù)中探查結(jié)果決定［11］。

有保膽意愿但ECT 不顯影的患者最擔(dān)心的問(wèn)題是術(shù)中能否保留膽囊，然而這個(gè)問(wèn)題只能在術(shù)中確定。雖然患者在簽訂手術(shù)知情同意書(shū)后，對(duì)切除膽囊有一定心理準(zhǔn)備，但對(duì)術(shù)中保留膽囊仍抱有很大希望，也會(huì)對(duì)膽囊切除后可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響而感到擔(dān)憂(yōu)。尤其對(duì)于行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)的患者，術(shù)前僥幸心態(tài)與術(shù)后切膽的事實(shí)會(huì)使其造成很大的心理落差，產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，導(dǎo)致身體植物神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂和內(nèi)分泌功能的改變，從而影響術(shù)后恢復(fù)，甚至在出院后的很長(zhǎng)時(shí)間會(huì)影響患者的心理狀態(tài)［12］。有研究表明，圍手術(shù)期采用普通護(hù)理的患者的焦慮人數(shù)比例約為46.2%［13］。

心理護(hù)理為目前臨床廣泛使用護(hù)理方式之一，其是一種不消耗醫(yī)療資源，對(duì)患者身體無(wú)損害的護(hù)理治療模式，同時(shí)也是改善患者心理狀態(tài)的有效方法［14］。術(shù)前的心理干預(yù)是在建立良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過(guò)與患者面對(duì)面的交流及查看患者病歷，全面、詳細(xì)地了解患者信息，根據(jù)不同的情況提供醫(yī)療幫助性支持、信息支持、情緒性支持［15］。術(shù)前的心理干預(yù)采用構(gòu)建患者疾病知識(shí)體系，傾聽(tīng)、同理、鼓勵(lì)患者把內(nèi)心憂(yōu)慮和苦惱訴說(shuō)出來(lái)，使其重建認(rèn)知；指導(dǎo)患者放松，必要時(shí)宣泄指導(dǎo)的方法，消除患者心中恐懼和顧慮。與此同時(shí)，家庭的關(guān)懷必不可少，加強(qiáng)家屬與患者情感交流，使患者獲得理解支持，能夠顯著改善其負(fù)性情緒。暗示療法及示范脫敏療法能夠消除患者對(duì)膽囊切除的恐懼和疑慮、積極應(yīng)對(duì)，增加歸屬感和自信心，能夠以良好的心態(tài)來(lái)面對(duì)手術(shù)。音樂(lè)療法能使患者漸漸地把注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下的狀態(tài)和環(huán)境，從而更好的緩解壓力和控制自己的情緒。因此，要充分認(rèn)識(shí)到術(shù)前心理干預(yù)對(duì)于患者術(shù)后提高生活質(zhì)量起著重要的作用。

本研究中，兩組術(shù)前SAS 評(píng)分比較無(wú)差異，說(shuō)明兩組術(shù)前1 d 存在輕度焦慮情緒；兩組術(shù)后SAS 評(píng)分均低于術(shù)前，比較有差異，說(shuō)明術(shù)前常規(guī)宣教和心理干預(yù)都會(huì)降低患者的術(shù)后焦慮程度。從評(píng)分?jǐn)?shù)值上看，術(shù)前常規(guī)宣教雖然降低術(shù)后的SAS 評(píng)分，但是患者術(shù)后仍處在輕度焦慮狀態(tài)，而術(shù)前常規(guī)宣教加上心理干預(yù)會(huì)明顯降低術(shù)后SAS 評(píng)分，使患者從輕度焦慮中擺脫出來(lái)，從而對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)起到積極的作用。

綜上所述，對(duì)于行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)的患者，術(shù)前心理干預(yù)可降低患者術(shù)后焦慮不良情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。