“六字訣”呼吸操治療COPD 穩定期的隨機對照多中心臨床研究

盧 峰，王世聰

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，具有高發病率、高致殘率、高致死率及低知曉率、低治療率、低控制率等特點，且隨著吸煙、空氣污染、人口老齡化等危險因素影響的而日益加劇，COPD給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔［1］。由于COPD 病程長， 病因及發病機制較為復雜，其病情發展是一個不可逆的過程，現有的藥物與治療方法能夠緩解疾病癥狀，但并不能阻止疾病的進展，即使患者處于穩定期，病情仍會呈進行性發展，嚴重影響患者生存質量［2］。 因此，防治 COPD 在于延緩病情發展，提高患者生存質量。 有研究表明：“六字訣”呼吸操對COPD 穩定期患者肺功能、呼吸困難程度、運動耐力及生活質量等方面均有著積極的影響，可延緩病情的發展，然而大多數臨床試驗樣本量相對較小，未開展多中心臨床研究，部分研究未嚴格遵循隨機原則［3］。 本研究采用隨機對照多中心臨床試驗設計，進一步評價“六字訣”呼吸操治療COPD 穩定期的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2013 年發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［4］相關內容制定。

1.2 納入標準 ① 病情程度屬Ⅱ～Ⅲ級的穩定期患者；② 年齡45～75 歲；③ 近3 周患者無呼吸道感染及COPD 急性發作的情況；④ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 采用其他中醫治療者；② 合并有支氣管哮喘、支氣管擴張、活動性肺結核等其他呼吸系統疾病，或合并影響呼吸運動功能的神經肌肉疾病者；③ 合并腫瘤，嚴重心血管、肝、腎和造血系統嚴重原發疾病者及精神病患者；④ 近1 個月內使用支氣管擴張劑、糖皮質激素治療者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女；⑥ 行走不便、體質極度虛弱或肢體運動功能障礙者；⑦ 近3 個月內參加過其他臨床試驗者。

1.4 脫落標準 ① 研究過程中出現嚴重不良事件；② 依從性差；③ 患者要求退出；④ 失訪；⑤ 病情惡化，必須采取緊急處理措施。

1.5 剔除標準 ① 納入后發現不符合入選標準；② 未按要求，自行采用其他肺康復訓練方法，或研究過程中更換治療方法，或加用非規定范圍內用藥者；③ 納入后未接受本方案治療者。

1.6 一般資料 采用隨機對照多中心臨床試驗設計，選擇2017 年7 月—2018 年 12 月于福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、福州市中醫院、泉州市中醫院、南平市人民醫院及龍巖市中醫院就診的COPD 穩定期門診患者300 例，采用區組隨機化方法分為觀察組和對照組各150 例。觀察組剔除3 例，脫落 12 例，實際完成 135 例；對照組剔除2 例，脫落 9 例，實際完成 139 例。 2 組年齡、性別、吸煙人數、 病情程度分級及體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案已通過福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會倫理審查批準（批件號：2017-KL012-01）。

表 1 2 組一般資料比較［M（P25，P75）］

2 治療方法

2.1 對照組 按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［4］推薦的治療：① 健康教育，包括戒煙教育、用藥指導、飲食調整、預防感染指導、復診指導等；②舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑，葛蘭素史克公司，生產批號：CW5D，每1 吸劑量含50 μg 沙美特羅和 250 μg 丙酸氟替卡松）吸入治療，1 吸 ／次，2 次 ／d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上，配合“六字訣”呼吸操訓練［5］，1 次 ／d，20 min ／次。 患者居家自行訓練，訓練期間填寫患者日記卡。 在患者正式入組前由熟練掌握“六字訣”呼吸操動作要領的醫護人員對患者進行培訓，待培訓結束時對患者進行考核，考核合格后方可入組。

2 組療程均為12 周。

2.3 觀察指標

2.3.1 COPD 急性加重次數 統計2 組治療12 周內COPD 急性加重次數，如2 次發生急性加重的時間間隔在1 周內則算為1 次急性加重。

2.3.2 肺功能指標 使用肺功能儀（日本福田產業株式會社，型號：ST-95）檢測治療前后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1），由各醫院檢測人員進行操作。

2.3.3 疾病嚴重程度評價 治療前后采用Celli 等提出的BODE 指數評分系統［6］進行判斷并記錄分值，總分為0～10 分。 各指標得分相加，評分越高說明疾病越嚴重。

2.3.4 生活質量評價 治療前后采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）［7］評分表進行評估。 CAT 評分包括：① 癥狀評分：咳嗽、咳痰、胸悶或氣喘；② 生活狀態評分：運動耐力、活動能力、睡眠、精力。 由醫護人員向患者作出解釋，患者根據自己主觀癥狀進行自我評分，每個項目評分為 0～5 分，總分為 40 分。 各指標得分相加，評分越高說明生活質量越差。

2.3.5 中醫癥狀積分 治療前后依據2002 年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］將 COPD 主要癥狀包括咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息進行分級并評分，按嚴重程度分為無、輕、中、重，分別計為 0、1、2、3 分，得分越高表示癥狀越重。

2.3.6 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］擬定：顯效，臨床癥狀基本消失或明顯改善，積分改善率≥70%；有效，臨床癥狀有所好轉，30%≤積分改善率＜70%；無效，臨床癥狀無明顯改善甚或加重，積分改善率＜30%。 采用尼莫地平法進行臨床療效判定，計算公式：

積分改善率＝［（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分］×100%

2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理。 計量資料符合正態分布的以（）表示，采用t 檢驗或單因素方差分析；計量資料不符合正態分布的以中位數與四分位數表示，采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

3 結 果

3.1 2 組COPD 急性加重次數比較 見表2。

表2 2 組COPD 急性加重次數比較

3.2 2 組肺功能指標比較 見表3。

表 3 2 組肺功能比較［M（P25，P75）］L

3.3 2 組BODE 指數評分比較 見表4。

表 4 2 組 BODE 指數評分比較（） 分

表 4 2 組 BODE 指數評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

BODE 指數評分4.69±1.42 2.79±1.551）2）4.51±1.49 3.32±1.261）組別觀察組例數135對照組139時間治療前治療后治療前治療后

3.4 2 組CAT 評分比較 見表5。

3.5 2 組療效比較 見表6。

表 5 2 組 CAT 評分比較（） 分

表 5 2 組 CAT 評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

CAT 評分22.70±4.38 12.39±3.091）2）21.92±4.53 16.63±3.621）組別觀察組例數135對照組139時間治療前治療后治療前治療后

表6 2 組療效比較

3.6 2 組中醫癥狀積分比較 見表7。

表 7 2 組中醫癥狀積分比較（）分

表 7 2 組中醫癥狀積分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

咳嗽1.76±0.66 0.87±0.80 1.78±0.46 1.03±0.68組別觀察組例數135對照組139時間治療前治療后治療前治療后咳痰1.78±0.59 0.89±0.72 1.77±0.63 1.06±0.74喘息1.75±0.62 0.81±0.77 1.76±0.61 1.05±0.83胸悶1.76±0.64 0.70±0.69 1.71±0.58 0.93±0.77氣短1.73±0.58 0.84±0.82 1.76±0.64 1.09±0.78總積分8.76±1.77 4.10±2.451）2）8.77±1.83 5.17±2.451）

4 討 論

COPD 是一種常見的以持續呼吸道癥狀和氣流受限為特征、可以預防和治療的慢性肺部疾病，其發病率和病死率呈逐年上升之勢，是目前全球第四大死因疾病，排在我國疾病經濟負擔最重的疾病的前幾位。 據報道，在我國COPD 的患病率已超過10%，并有逐年增高的趨勢，已成為危害我國人民健康的第三大疾病［9］。 因此，如何有效防治 COPD、降低患者健康惡化風險、減輕患者經濟負擔已成為全世界廣泛關注及迫切需要解決的問題，而COPD穩定期的干預是COPD 防治的一個重要環節。 “六字訣”呼吸操作為一種傳統的通過呼吸調節五臟六腑的中醫呼吸功能鍛煉方法，是在中醫陰陽五行、生克制化等中醫學理論的指導下，根據“天人合一”思想以及春、夏、秋、冬四時節序，結合五臟（肝、心、脾、肺、腎）的屬性，配合角、徵、宮、商、羽五音的發音口型，輔以呼吸的配合、意念的運用和肢體動作，循經導引，引導人體氣血沿著各臟腑對應的經絡運行，從而達到宣導氣機、調節氣血、平衡陰陽、補益臟腑的作用［10］。課題組前期對“六字訣”呼吸操治療COPD 穩定期患者進行了小樣本的臨床觀察，發現“六字訣”呼吸操訓練治療COPD 穩定期有較好的臨床效果，但其療效判定仍缺少規范的臨床觀察及評價體系。

本研究結果顯示：“六字訣”呼吸操治療COPD穩定期具有較好療效，在改善臨床癥狀上更有優勢，并可減少COPD 急性加重的次數，降低BODE 指數和CAT 評分，提高患者運動能力，改善患者生活質量，延緩疾病進一步發展；同時，“六字訣”呼吸操可改善肺功能FEV1 指標，說明通過呼吸操訓練能在一定程度上減輕COPD 穩定期患者氣道阻塞程度，改善肺通氣功能，延緩肺功能進一步下降。 但FVC的改善與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），分析原因主要考慮FVC 指標改善與肋間肌、膈肌等呼吸肌功能關系更密切，通過“六字訣”呼吸操干預后患者呼吸肌功能雖得到一定程度地改善，但可能12 周呼吸操訓練時間太短，呼吸肌功能恢復還達不到理想效果。 在以后的臨床試驗設計中考慮進一步延長呼吸操訓練時間，以期得出更確切的數據。

綜上所述，“六字訣”呼吸操訓練治療COPD 穩定期療效確切，長期練習可改善COPD 穩定期患者咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息等臨床癥狀，改善肺通氣功能，延緩肺功能下降，減少急性加重的次數，提高運動能力和生活質量，且安全性較好，值得臨床進一步推廣。 但本研究尚存在一定的局限性，如多中心臨床試驗僅限于福建省內、未開展全國多中心臨床研究、觀察時間不夠長等。