老年綜合評估干預(yù)對老年糖尿病患者血糖控制及安全管理效果評價(jià)

葛秀榮，王傳霞，邊艷新，魏文婧

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

老年綜合評估(CGA)是對老年人的健康功能進(jìn)行多維度、全方面篩查的專用工具，主要包括軀體功能、心理及認(rèn)知功能、社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境等評估，通過評估明確老年人所具有的能力和存在的問題，在此基礎(chǔ)上為患者制訂一個(gè)綜合治療護(hù)理計(jì)劃，從而提高老年人的生活質(zhì)量[1-2]。老年糖尿病患者的綜合評估管理是針對患者各器官功能衰退和糖尿病疾病進(jìn)展，在不可逆并進(jìn)行性發(fā)展的狀況下而進(jìn)行的，包括患者血糖的達(dá)標(biāo)控制及風(fēng)險(xiǎn)管理、提高患者自我管理能力及社會參與能力等。評估干預(yù)目的不僅是要控制好患者的血糖，還在于最大限度地保障老年患者安全[3]。老年糖尿病患者大多病程長、器官功能減退、多種疾病共存、用藥復(fù)雜、治療依從性差，易發(fā)生低血糖[4]。與非糖尿病的老年患者相比，老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知障礙、衰弱、營養(yǎng)不良、跌倒墜床等老年綜合征的概率更大[5]。本研究探討基于CGA的護(hù)理干預(yù)對老年糖尿病患者血糖改善情況，低血糖發(fā)生率，跌倒墜床、用藥錯(cuò)誤、管道滑脫、誤吸等護(hù)理不良事件的影響，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2020年9月30日我科收治的老年糖尿病患者112例，其中男76 例、女36例，年齡60～94(75.4±2.4)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組55例和對照組57例。觀察組男38例、女17例，年齡(75.2±8.0)歲；吸煙16例；飲酒21例；病程(14.65±8.53)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙22例，睡眠正常33例；受教育程度：初中及以下22例，高中、中專或大專15例，本科及以上17例；居住情況：獨(dú)居3例，有人陪伴52例；合并癥：高血壓32例，冠心病18例。對照組男38例、女19例，年齡(74.2±7.7)歲；吸煙18例；飲酒22例；病程(15.27±6.7)年；用藥種類≥5種；睡眠障礙23例，睡眠正常34例；受教育程度：初中及以下24例，高中、中專或大專16例，本科及以上17例；居住情況：獨(dú)居3例，有人陪伴54例；合并癥：高血壓35例，冠心病19例。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有入選患者均符合WHO1999醫(yī)學(xué)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，語言溝通能力及理解能力正常，能配合治療護(hù)理，均簽署知情同意書。排除嚴(yán)重臟器功能不全、生活不能自理、阿爾茨海默病、認(rèn)知障礙等不能配合治療者。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理評估內(nèi)容 針對老年患者的自身特點(diǎn)選擇評估工具，主要包括：一般情況評估(自制評估問卷)、基本日常生活能力量表(Barthel)、簡易智能精神狀態(tài)評估表(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、跌倒評估量表(Morse)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(MNA-SF)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表(Braden)、社會支持評估量表(SSRS)、吞咽功能評估(洼田飲水試驗(yàn))、VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Caprini)、衰弱評估量表(FRAIL)。

1.2.2 護(hù)理方法 入院后兩組均給予內(nèi)分泌科常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予GCA干預(yù)。干預(yù)前全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CGA培訓(xùn)，包括CGA的產(chǎn)生背景、概論、評估內(nèi)容，CGA技術(shù)規(guī)范，CGA的實(shí)施流程，使每位醫(yī)護(hù)人員均能熟練掌握CGA的方法、內(nèi)容和技術(shù)規(guī)范；成立包括科主任、臨床醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士在內(nèi)的CGA團(tuán)隊(duì)及職責(zé)分工。觀察組入院后72 h內(nèi)由科室責(zé)任護(hù)士完成一般情況評估和相關(guān)量表的評估，評估結(jié)束后建立CGA檔案。CGA篩查評估有問題的患者，提示醫(yī)生對相關(guān)問題進(jìn)一步做全面深入的檢查或直接干預(yù)處理，必要時(shí)多學(xué)科會診，如：多重用藥者請臨床藥師會診，臨床藥師與醫(yī)生共同討論調(diào)整用藥，在堅(jiān)持用藥原則的基礎(chǔ)上盡量避免不適當(dāng)用藥；存在實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的患者，請營養(yǎng)師會診，針對患者的實(shí)際狀況制訂營養(yǎng)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；衰弱患者由康復(fù)科介入治療，針對患者的肌力、平衡性給予康復(fù)訓(xùn)練[6]；康復(fù)治療師與護(hù)士共同完成患者的日常生活能力、吞咽功能及認(rèn)知功能等訓(xùn)練。將患者存在的風(fēng)險(xiǎn)核心問題納入護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)，制訂針對性的護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按各項(xiàng)護(hù)理措施給予干預(yù)。對患者評估存在的跌倒墜床、壓力性損傷、管道滑脫、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、誤吸等高?；颊?，床頭牌放置護(hù)理警示標(biāo)識，護(hù)理人員做好患者和家屬安全教育，邀請他們參與安全管理，共同參與，預(yù)防意外情況的發(fā)生。①跌倒預(yù)防：對跌倒評估高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員及時(shí)向患者和家屬講解防跌倒相關(guān)知識，告知患者起床三部曲，改變體位時(shí)應(yīng)緩慢等；做好重點(diǎn)時(shí)段的主動(dòng)護(hù)理，凌晨、傍晚、夜間加強(qiáng)巡視[4]，嚴(yán)格交接班；保持病房環(huán)境安全，保證光線充足明亮，地面平坦干燥，老年人經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域通暢無障礙物，衛(wèi)生間放置防滑地墊、坐便器旁安裝扶手等[5]。②管道管理：責(zé)任護(hù)士與留置管路的患者、家屬積極溝通，講解預(yù)防管路滑脫的注意事項(xiàng)，對意識不清患者使用保護(hù)性約束具，針對管路特點(diǎn)做好管道固定。動(dòng)態(tài)評估管路固定是否良好，詳細(xì)交接管道的位置和通暢情況。③預(yù)防壓力性損傷：對壓力性損傷評估有風(fēng)險(xiǎn)的患者，按時(shí)翻身、使用氣墊床、指導(dǎo)患者合理飲食改善營養(yǎng)狀況等，預(yù)防壓力性損傷。④用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確用藥，告知患者和家屬使用降糖藥物的劑量、時(shí)間、用法、注意事項(xiàng)等，老年人記憶力差，要反復(fù)教育并督促檢查其按時(shí)服藥。⑤心理疏導(dǎo)：對存在抑郁、恐懼心理的患者，護(hù)理人員主動(dòng)與其溝通，給予積極有效的疏導(dǎo)，幫助其改善情緒，樹立治療疾病的自信心。⑥健康教育：采用多種方式向患者教育疾病的相關(guān)知識，病房內(nèi)懸掛疾病知識和預(yù)防跌倒知識宣傳欄，定期為患者舉辦知識講座，發(fā)放宣傳冊，將預(yù)防跌倒、檢查注意事項(xiàng)、糖尿病相關(guān)知識、低血糖預(yù)防知識等上傳入床邊微電腦，護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬隨時(shí)瀏覽學(xué)習(xí)，使其了解糖尿病和低血糖知識，并懂得如何處理突發(fā)狀況，患者出現(xiàn)低血糖時(shí)可得到及時(shí)救助。⑦檢查督導(dǎo)：護(hù)士長做好風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的安全管理，彈性排班，檢查患者和家屬對安全問題的掌握程度，定期督導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士對患者的評估結(jié)果及干預(yù)措施是否有效。病房內(nèi)每月開展安全警示教育，提高大家的安全意識。實(shí)施動(dòng)態(tài)的、針對性的護(hù)理措施與評價(jià)效果，當(dāng)護(hù)理問題達(dá)到目標(biāo)后才能停止復(fù)評。所有患者出院時(shí)，指導(dǎo)其按醫(yī)囑用藥及出院后注意事項(xiàng)，告知患者復(fù)診時(shí)間并定期復(fù)診。兩組均開展為期3個(gè)月的追蹤隨訪。對患者血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)生情況、住院時(shí)間與護(hù)理安全不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化。②比較兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間。③比較兩組護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組低血糖發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

2.3 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

老年人機(jī)體功能減退，衰弱、睡眠障礙、認(rèn)知障礙及多重用藥等因素均能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，老年糖尿病患者常因視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、血管病病變，表現(xiàn)為感覺功能減退或消失、下肢血供障礙等，平衡功能均有不同程度下降[9]。因此，老年糖尿病患者容易發(fā)生跌倒。老年人多因吞咽功能障礙而致誤吸，是發(fā)生誤吸的高危人群，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增高[10]。老年糖尿病患者合并癥多，需要多種藥物聯(lián)合用藥，老年患者聽力、視力下降，記憶力差，給生活帶來不便，服用降糖藥物的時(shí)間和劑量容易發(fā)生混淆，易發(fā)生漏服藥物或不按時(shí)用藥[11]。特別是應(yīng)用胰島素治療的患者，常因不規(guī)范用藥或不按時(shí)進(jìn)食，而引起低血糖。CGA是一種全面的評估方式，從患者的生理狀況、心理狀態(tài)、社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、社會支持等多因素進(jìn)行評估,針對評估存在的問題采取針對性的治療和護(hù)理措施，有效提升患者的生活能力和生活質(zhì)量[12]。老年綜合評估強(qiáng)調(diào)老年人的整體功能狀態(tài)和健康狀況，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估手段僅針對疾病評估的局限，能更好地滿足老年患者的需求[13]。

目前,老年綜合評估在臨床廣泛應(yīng)用,張瑋等[14]將老年綜合評估應(yīng)用于冠心病患者管理中，有效縮短患者的住院治療時(shí)間，預(yù)防患者心臟不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組FBG、2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.05)，說明CGA護(hù)理能有效幫助患者控制血糖水平。CGA 護(hù)理干預(yù)是對患者采用多方位評估，根據(jù)需求制訂個(gè)體化護(hù)理方案，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，改善患者不良狀態(tài)。在不斷評估過程中，能增加醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通、交流，使其得到更多的關(guān)愛與尊重，患者在治療護(hù)理過程中遇到問題能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，提高患者對自身健康狀況的認(rèn)知程度[15]。醫(yī)護(hù)人員通過對患者的心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，使其主動(dòng)配合治療；通過加強(qiáng)對患者疾病相關(guān)知識教育，加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)，促進(jìn)患者建立健康的生活方式，提高治療依從性，使其控制血糖的意識得到有效增強(qiáng)，從而使血糖水平得到有效改善[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)，CGA干預(yù)在提高老年患者的診斷效率和患者生活質(zhì)量、改善其預(yù)后等方面有積極的促進(jìn)作用[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。CGA是通過不同體系的多個(gè)量表評價(jià)，對患者的健康狀況做出全方位判斷，可以發(fā)現(xiàn)患者和家屬易忽略的健康問題，然后針對性地進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，提高了護(hù)理的有效性和臨床治療效果[17-18]。通過CGA干預(yù)，可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。早期評估低血糖高危因素，并進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，通過加強(qiáng)老年糖尿病患者的教育和監(jiān)管，尤其重視夜間低血糖的預(yù)防，強(qiáng)化患者進(jìn)行自我監(jiān)督，增強(qiáng)患者的風(fēng)險(xiǎn)意識及低血糖的識別、應(yīng)急處理能力，有效降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率。

Abete等[19]指出，CGA 的應(yīng)用提高了對高風(fēng)險(xiǎn)老年患者在不良事件中的識別。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。CGA護(hù)理從多方面進(jìn)行綜合評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者高危因素，護(hù)理人員全面了解患者跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫、誤吸、用藥錯(cuò)誤等高風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)感知可能發(fā)生的各項(xiàng)不良事件，針對高危因素的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防，使護(hù)理安全得以有效提升。實(shí)施CGA護(hù)理模式期間，從健康教育、心理疏導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、細(xì)節(jié)管理、改善環(huán)境等多方面入手，對患者進(jìn)行全方位的護(hù)理和治療，增強(qiáng)了患者和家屬的安全意識，提高了患者自我管理能力，提高了護(hù)理人員的工作主動(dòng)性及對發(fā)生疾病的預(yù)見性，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在老年糖尿病患者中實(shí)施CGA干預(yù)，可有效控制患者血糖水平，預(yù)防患者低血糖，縮短住院時(shí)間，降低患者不良事件的發(fā)生率，提高病房安全管理效果，值得臨床推廣。