循證護理對ERCP術后鼻膽管引流患者舒適度和護理質量的影響

王建新，范嚴君，杜 冰

(河南省人民醫院 河南鄭州450002)

ERCP在診治膽胰疾病方面具有重要作用，但其操作難度較大、手術風險較高，故術后易發生并發癥，臨床上常結合護理手段來預防。侯玉[1]研究發現，ERCP術后鼻膽管引流圍術期采用針對性的護理措施，有利于觀察患者病情變化，并避免鼻膽管堵塞或滑脫發生。循證護理是一種根據臨床循證問題制訂護理對策，并將其嚴格運用到護理過程，以提高護理效果的模式。李雯等[2]將循證護理應用到ERCP術后患者中，減輕患者疼痛，降低術后并發癥發生率。本研究對ERCP術后鼻膽管引流患者給予循證護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年2月1日收治的100例ERCP術后鼻膽管引流患者為研究對象。納入標準:①年齡25～80歲者；②患者均行ERCP術后鼻膽管引流；③患者依從性高；④患者簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；②既往有胰腺炎病史或患有胰腺炎者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并精神障礙或疾病者；⑤對造影劑過敏者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各50例，對照組男23例、女27例，年齡25～75(40.67±6.21)歲；觀察組男20例、女30例，年齡25～76(41.27±7.49)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規護理，觀察組在此基礎上采用循證護理，具體如下。

1.2.1 成立循證護理小組 由護士長擔任責任組長，5名高年資(3年以上本科室工作經驗)護理人員為成員。組織小組成員進行循證護理知識培訓與學習，聘請相關護理專家進行實證操作指導，并結合醫院具體情況制訂針對性的循證護理方案，由責任組長帶領組員進行模擬演示，嚴格把控每個護理細節，及時評估護理質量。

1.2.2 循證問題分析 設置ERCP、鼻膽管引流、并發癥、護理、預防、機制等關鍵詞，運用中國知網、萬方數據庫進行檢索，檢索3年內相關文獻，閱讀檢索到的文獻，并結合臨床實際情況，制訂護理對策[3]。通過對100例ERCP術后鼻膽管引流患者的具體情況進行分析，確定循證問題為急性胰腺炎、膽道感染、出血等ERCP術后并發癥的臨床表現特征、發生機制、護理干預方法等，根據數據庫相關文獻尋找循證支持，制訂具體護理計劃。

1.2.3 循證護理干預措施 急性胰腺炎的臨床表現為腹部持續劇痛，并伴有發熱、惡心、嘔吐等癥狀[4]，具體循證護理措施有：①進行ERCP術后常規禁食1～2 d后改為流質飲食，1周后正常進食即可。②患者長期禁食易導致消化液大量丟失，應及時給予抑酸制劑和營養支持。③向患者及家屬介紹ERCP手術過程及術后并發癥的相關注意事項，以減輕其因病情了解不足的焦慮感。④密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，做好記錄，若如發現異常及時聯系醫生協助治療。⑤遵醫囑正確使用生長抑素、奧曲肽等抑制胰腺分泌藥物，術后使用廣譜抗生素2～3 d，關注患者血常規變化。膽道感染主要表現為寒戰、黃疸、惡心嘔吐等，并伴有高熱，患者體溫有時可達39 ℃，根據其臨床癥狀給予以下護理措施。①保持口腔、皮膚清潔，做好基礎護理，避免出現瘙癢。②患者出現高熱時，及時進行物理、藥物降溫，必要時選擇抗生素治療。③關注患者鞏膜黃染減退情況、尿量和顏色的變化，做好記錄。④為鼻膽管引流患者術中進行鼻膽管相關護理，包括置管、固定及連接引流袋時的護理操作，由于操作難度大、風險較高，故術中給予精心的護理，以減少手術并發癥的發生，護理人員術前應為患者詳細講解置管的目的及術后引流管的注意事項，術后合理固定鼻膽管，將其固定在鼻翼、面頰和床邊，為患者留有翻身、大小便等活動空間，將引流袋低于床邊，及時更換，保證患者的舒適度[5]。⑤協助醫生使用生理鹽水2 ml進行鼻膽管沖洗，1次/d，預防膽道堵塞，沖洗時嚴格無菌操作，降低膽道感染發生率。出血常發生于ERCP術后，主要表現為心率增快、血壓迅速下降，可出現嘔血、黑便等癥狀[6]，對此采取的循證護理措施如下。①嚴格檢測患者生命體征，觀察記錄大便形狀、顏色變化。②患者暫停進食，并遵醫囑給予合理止血藥物進行治療，密切觀察患者反應。③禁食期間加強營養攝入，提高患者免疫力。④患者出血時，護理人員立即止血，及時給予心理疏導，減輕焦慮情緒，使其積極配合治療。

1.3 觀察指標 ①并發癥：觀察比較兩組行ERCP術后急性胰腺炎、膽道感染、出血等并發癥發生情況。②疼痛程度：分別于護理前后采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛進行評價，評分范圍為0～10分，分數越高表明疼痛越明顯。③護理滿意度：患者出院時采用醫院自制護理滿意度問卷詢問患者并對護理人員滿意度進行評價，分為十分滿意、滿意、不滿意3個等級，護理滿意度(%)=(滿意例數+十分滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較(例)

2.2 兩組護理前后VAS評分比較 對照組護理前VAS評分為(7.16±1.38)分，護理后為(6.52±1.14)分；觀察組護理前VAS評分為(7.21±1.29)分，護理后為(4.33±0.86)分。護理后，兩組VAS評分低于護理前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

3.1 ERCP術后鼻膽管引流患者術后并發癥發生機制 對行ERCP術患者留置鼻膽管易引發急性胰腺炎，有研究表明，ERCP患者約有5%發生術后急性胰腺炎，其病因主要包括患者因素、操作、操作者等因素，患者因素與患者年齡、性別和其本身存在十二指腸憩室有關，年輕女性易發生ERCP術后胰腺炎，這與她們精力充沛、體液分泌旺盛有關，再加上胰腺感覺敏感，微小創傷即可引起胰腺劇烈應激反應，產生大量胰液，進一步加重胰腺損傷。十二指腸憩室主要表現為腸壁向外突出形成凹陷，患者十二指腸憩室長期壓迫導致膽胰管流出通道梗阻、插管困難，進而引發炎癥，嚴重時會導致出血、穿孔。操作因素主要是由手術過程中反復多次插管、胰管顯影或行經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)時導致，其病因可能有造影感染擴散，造影劑壓力過高導致胰管過度充盈，行EST術時結石未能全部取出引起梗阻，或行EST術使周圍黏膜過度灼傷，這些原因均可導致急性胰腺炎發生。操作者因素與其技術水平相關，由于操作者技術不熟練也有可能導致炎癥反應發生。膽道感染也是ERCP術后常見并發癥，其主要是因為患者行ERCP術時膽道壓力升高，膽管內部細菌增長進入血循環而致，其中G-菌為主要致病菌種，且與疾病的良惡性、發生梗阻部位及ERCP操作時間長短有關。綻麗等[7]對243例ERCP術后感染患者統計發現，良、惡性原發病患者行ERCP術后膽道感染率分別為6.19%、23.08%；發生梗阻部位的不同導致的感染情況也有所差異，其中高位梗阻是由肝門部膽管癌或者惡性腫瘤侵犯肝門部所致；ERCP操作時間長，難度大，且操作附件反復進出，易帶入細菌引發膽道感染。ERCP術后出血是指對患者行EST術后數小時至數天出現持續或間歇性消化道出血癥狀甚至發生失血性休克，有報道稱[8]EST術后出血發生率為2%～5%，病死率為0.1%，其病因主要與機體因素、局部因素和手術技術原因有關，其中機體因素可能是由于患者對阿司匹林、肝素等抗凝藥物的使用，阿司匹林會抑制環氧酶的活性，減少凝栓質A2形成，進而阻止血小板聚集，使其釋放的凝血因子減少導致出血，也有可能是機體本身凝血機制障礙導致；局部因素與結石塊較大或取石用力過大有關，或者是由于患者壺腹部憩室導致行EST時穿孔所致；手術技術原因有切開范圍過大、方向不佳或電流使用不當等，可導致ERCP術后出血的發生。

3.2 循證護理特點與結果分析 循證護理是一種全新護理模式，其強調護理應建立在證據基礎之上，根據臨床中遇到的問題尋找證據支持，以科學嚴謹的操作方法結合患者具體情況制訂最佳護理方案[9]。循證護理具有以下特點：①其尋找的證據支持具有科學性、實用性。②根據患者術后并發癥的典型表現、發病機制制訂針對性的護理方案，對患者的護理更加全面系統，著重于護理細節的操作。③對ERCP術后并發癥患者予以心理支持，為其建立全方位的護理模式。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明循證護理對ERCP術后并發癥的預防起到了積極作用，減少患者臨床并發癥發生；觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明循證護理可減輕患者疼痛；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，表明該組護理人員護理質量較高。

綜上所述，對ERCP術后鼻膽管引流患者采用循證護理，可降低患者術后并發癥發生率，提高其舒適度、護理滿意度。