多學科參與內科住院患者跌倒預防方案的構建與應用

周麗瓊，易艷芝，黎佩珊，王瑞香，何珊珊，陳秋梨

(香港大學深圳醫院 廣東深圳518000)

住院患者跌倒是醫療機構常見的患者安全不良事件之一，據統計大約40%在醫院發生的不良事件是由跌倒造成的[1]。患者跌倒可造成擦挫傷、肢體骨折、臟器出血甚至死亡等嚴重傷害后果，可延長患者住院周期，增加痛苦，提高住院成本，且易激發醫患矛盾，嚴重影響臨床醫療服務質量[2-3]。內科住院患者多為老年人，其基礎疾病多、機體功能衰弱與適應能力較差等特殊條件，是發生跌倒的高危人群，跌倒所致功能受限、身體殘疾和獨立性喪失等不良后果嚴重影響其生活及生命質量[4-5]。2019年1月，由我院跌倒小組發起“降低內科住院患者跌倒發生率”質量改進項目，通過與多學科團隊合作，并圍繞影響跌倒質量管理的重要因素，制訂了多學科參與內科住院患者跌倒預防方案。本研究通過對方案實施前后跌倒數據進行分析比較,確定多學科參與內科住院患者跌倒預防方案在跌倒安全管理中的應用效果滿意。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依托我院不良事件上報系統，選取2019年1月1日～2020年3月31日在我院內科住院的患者為研究對象。納入標準：①內科病區住院患者；②年齡≥18歲者；③同意參與本研究者。排除標準：①入住內科病區其他科患者，如骨科、婦科等；②非院內發生跌倒，如居家跌倒。因2019年6月1日～9月1日為多學科參與內科住院患者跌倒預防方案逐步全面實施期，為避免數據信息偏倚，故本時間段患者資料不納入對比。將2019年1月1日～9月30日收治的患者作為對照組，其總床日數為63543例,其中男38125例、女25418例，年齡19～90(45.3±12.1)歲。2019年10月1日～2020年3月31日收治的患者作為實驗組，其總床日數為53466例,其中男29940例、女23526例,年齡19～93(47.3±13.6)歲。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規跌倒預防措施，住院患者入院后2 h內啟用《STRATIFY跌倒風險評估單》[6]評估，總分為5分，≥1分即為跌倒高風險患者，0分為跌倒低風險患者。對跌倒低風險患者進行基礎的跌倒預防教育：保持病區地面干燥；衣服、鞋子尺碼合適；病室光線明亮；病床處于最低位；常用的物品放置在患者能拿到的地方；呼叫器放在患者可觸及之處；指導患者及陪護使用衛生間緊急呼叫器；向患者及陪護進行跌倒健康教育。高風險患者須佩戴綠色腕帶扣，在基礎跌倒預防教育基礎上，須進行陽性條目措施教育。針對躁動不安的高風險患者，須專人守候，安置于靠近護士站的病室，做好跌倒安全教育，必要時給予適當約束；針對視力障礙的患者，鼓勵其佩戴眼鏡，將眼鏡放置于患者伸手可及之處，失明患者須專人陪護；針對頻繁如廁的患者，提供并訓練其使用尿壺、便盆或床旁坐便器，尿壺、便盆或床旁坐便器在伸手可及之處，協助患者大小便，必要時留陪人；針對活動無耐力的患者，指導并協助患者做康復鍛煉，提供必要的行走輔助用具，指導緩慢移動，并提供必要的協助，指導其穿防滑鞋，必要時考慮使用保護用具。跌倒高風險患者須床旁交接班，交接跌倒風險因子及評估預防跌倒措施是否到位。

1.2.2 實驗組 在常規跌倒預防措施基礎上實施多學科參與內科住院患者跌倒預防方案。

1.2.2.1 成立以護士為主導的內科住院患者跌倒預防多學科合作小組 見表1。

表1 內科住院患者跌倒預防多學科合作小組人員構成與職責(n=22)

1.2.2.2 回顧分析內科住院患者跌倒案例，確定改善重點 回顧分析我院2018年度內科病區63例跌倒案例，結果顯示：從跌倒發生季節上看，以第1、3季度高發，且1、3季度均超過香港醫管局benchhmark(0.5‰)(見表2)；從跌倒傷害后果看，依據美國護理質量指標國家數據庫跌倒傷害分級[7](0級，跌倒未造成任何傷害；1級，輕傷，需要傷口換藥、冰敷、清潔傷口、抬高患肢，局部用藥，包括擦傷、挫傷、輕度撕傷；2級，中度損傷，傷口需要縫合，骨關節部位需要應用夾板固定牽拉；3級，重度損傷，需要手術、牽引治療、需要咨詢神經科醫生或內部損傷或凝血障礙患者因為跌倒要接受血液制品的輸注；4級，死亡，指由于跌倒帶來的并發癥導致的死亡),跌倒傷害≥2級5例，其中1例股骨頸骨折，1例鼻骨骨折，下唇傷口形成，須清創縫合，1例額部傷口形成，須清創縫合，2例頭皮下血腫形成(見表2)；從跌倒因子看，根據我國三級甲等醫院評審標準[8][住院患者跌倒因子歸結成5類，即患者健康狀況；因治療、藥物和(或)麻醉反應；環境中危險因子；設備器材；其他]，因患者健康狀況導致的跌倒占37%，因治療、藥物和(或)麻醉反應、環境中危險因子及設備器材導致的跌倒占49%，其他因素導致的跌倒占14%(見表3)。患者健康狀況及其他跌倒因子多有不確定性，故在這里將其統稱為難可控跌倒因子，而因治療、藥物和(或)麻醉反應、環境中危險因子與設備器材發生的跌倒因子則統稱為易可控跌倒因子。對調查數據，多學科成員進一步根因分析，最終確定“跌倒傷害后果嚴重”和“易可控跌倒因子占比過高”為改善重點。

表2 2018年度內科住院患者跌倒數據分析

表3 2018年度內科住院患者跌倒因子分布

1.2.2.3 圍繞改善重點，結合影響質量管理五要素，制訂多學科參與內科住院患者跌倒預防方案 圍繞“跌倒傷害后果嚴重”及“易可控跌倒因子占比過高”2個改善重點，基于全面質量管理理念，多學科小組成員從影響質量管理五要素(人、機、物、法、環)全方位考慮，結合措施的可行性、經濟性及效益性，制訂了以標準、培訓、途徑、設備、環境、藥品及文化7個方面為架構的多學科參與內科住院患者跌倒預防方案(見表4)。

表4 多學科參與內科住院患者跌倒預防方案

1.2.2.4 多學科參與內科住院患者跌倒預防方案的實施 多學科參與內科住院患者跌倒預防措施于2019年7月開始制訂并實施，病區衛生間地面由于涂防滑粉后地面防滑測試效果不理想，廠家提供座椅式體重秤現場體驗效果未達預期，故此2項暫停，其余措施均在2019年9月完成。在實施過程中，由醫院跌倒小組成員進行質量審查及督導改進，以保證方案按質量、定時完成。

1.3 評價指標 比較兩組住院期間的跌倒發生率、跌倒傷害發生情況及易可控跌倒因子構成比情況。

2 結果

2.1 兩組跌倒發生率比較 對照組發生跌倒33例(0.52‰)，實驗組發生跌倒15例(0.28‰)，兩組跌倒發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.037，P=0.045)。

2.2 兩組跌倒傷害發生率比較 對照組發生1級跌倒傷害15例(0.24‰)，2級2例(0.03‰)，3級2例(0.03‰)；實驗組發生1級跌倒傷害10例(0.19‰)，2級1例(0.02‰)。兩組跌倒傷害發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組易可控跌倒因子構成比較 對照組住院期間易可控跌倒因子構成比為31%，實驗組住院期間易可控跌倒因子構成比占為17%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

預防患者跌倒是一個系統工程，需要醫生、護士、患者、藥師、康復師及行政后勤人員等共同參與[9]。本研究中,我院從2019年1月開始，組建了由護理部、藥學部、康復治療部、行政后勤、IT及設備科組成的多學科參與的跌倒管理團隊,針對2018年內科病區跌倒案例進行分析,確立改善重點，并擬定對策。本研究結果顯示，實驗組住院期間跌倒發生率低于對照組(P<0.05),跌倒后傷害≥1級及以上發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),但較對照組均有下降。對照組住院期間跌倒易可控因子構成比為31%，而實驗組為17%，下降幅度為45%。結果表明，多學科參與內科住院患者跌倒預防方案在跌倒安全管理中效果顯著,與既往研究[10-11]結果一致，基于全面質量管理理念的多學科參與跌倒預防方案值得廣泛推廣及應用。

目前，國內大多數醫院已使用跌倒評估工具來預測跌倒的發生，而預測患者跌倒后傷害程度的評估工具相關報道甚少[12]。ABCS工具是美國國家患者安全中心推薦為預測患者跌倒傷害程度的評估工具。本研究中，我們通過引進ABCS工具以幫助臨床護士識別潛在跌倒傷害后果嚴重的高危個體，早期給予干預，以降低住院患者跌倒傷害風險。內科住院患者多為高齡，常伴有骨質疏松或凝血功能障礙，一旦發生跌倒，其傷害后果往往較大，而教會患者發生不可避免跌倒時減少跌倒傷害的正確做法，其意義重大，如盡量抓住周圍牢固支撐物保持身體平衡而緩慢坐下，若無法保持身體平衡時要避免頭部、關節、骨頭與地面的首先接觸，盡量用身體側面來著地，增加受力面積，以減輕受傷程度。本研究結果顯示，實驗組跌倒后傷害≥1級發生率均較對照組下降，可能與上述2項對策實施有效具有一定的相關性，未來須進一步研究證實。

傳統的跌倒預防教育常常需要護理人員大量的口頭說教，而內科病區護理工作繁重，實際工作常有遺漏，而導致患者跌倒預防知識不足。健康教育途徑多元化、信息化及智能化是未來護理工作的趨勢[13-14]。制作可循環播放的多媒體跌倒預防視頻、音頻可彌補傳統教育模式的不足，并且通過視覺化的經典案例圖片可警醒患者、家屬的防跌倒意識，從而收獲良好的教育宣傳效果。定期更新跌倒宣傳文化墻，可形成群體跌倒預防文化意識，有助于跌倒預防效果的維持。跌倒發生原因復雜，包括患者因素、工作人員因素、環境因素、設備、藥品因素等，患者因素具有內在個體化差異，在跌倒防控中往往難以控制，而設備、環境、藥品及工作人員因素屬于外在因素，通過針對性的改進對策，可使臨床獲益明顯。另外，環境、設備等外在因素為主因導致的跌倒案例，常常極易引發醫患糾紛案例，降低醫院的就醫信任度，因此，對減少可控跌倒因子導致的跌倒事件具有重要意義。

多學科參與內科住院患者跌倒預防方案從制定標準指引開始，加強人員培訓，完善跌倒預防宣傳途徑，強化高危藥品防跌警示管理，確保患者周圍環境安全，形成人人預防跌倒文化共識。本方案可降低內科住院患者的跌倒發生率，為患者提供了安全的就醫環境，為醫院跌倒預防工作提供了借鑒及參考價值。