早期預警干預對急診患者壓力性損傷的影響

何 冰，謝頌麗，何 丹

(菏澤市立醫院 山東菏澤274000)

壓力性損傷(PI)是由于強烈或(和)長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致皮膚或(和)軟組織的局部損傷，好發于骨隆突處、皮膚與醫療或其他器械接觸處[1]。PI主要發生機制是局部組織長期受壓后，發生缺血缺氧及血液循環障礙，導致局部皮膚正常功能喪失及組織破損壞死，伴有疼痛感，常合并感染，影響治療及預后[2]。急診收治危急重癥患者，在活動受限、長期臥床、營養代謝失調等因素影響下，極易發生PI[3]。一旦發生PI，會導致患者病程延長，甚至繼發感染引起敗血癥而危及生命，故如何預防PI的發生和發展一直是臨床護理的重難點[4]。國際PI預防和治療指南指出，減壓是預防PI發生的主要措施，護理人員在患者入院后8 h內完成對PI的風險評估。目前，臨床出現較多的預防和治療PI的方法，如翻身、泡沫敷料、水墊、氣墊床的使用等，但對具體流程尚未完全統一。2018年1月1日～2019年12月1日，我們對急診收治的58例患者實施早期預警干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的116例急診患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②Braden評分<18分者；③住院時間>2 d者；④無PI發生史者；⑤均有不同程度的翻身困難、活動受限，但病情允許翻身者；⑥患者或家屬知情同意本研究。排除標準：①住院時已存在PI或有PI前期癥狀者；②皮膚完整性受損者；③合并惡性腫瘤、嚴重營養不良者。按照抽簽法將患者分為對照組和研究組各58例，對照組男32例、女26例，年齡(52.16±4.21)歲；體質量指數(BMI)(21.58±1.25)。研究組男36例、女22例，年齡(51.95±4.18)歲；BMI(21.75±1.34)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，觀察患者生命體征、皮膚情況、心理狀態；對患者加強PI健康教育、心理疏導等。同時，于患者入院6 h內護理人員采用Braden量表進行評估，包括感覺、潮濕、活動、活動能力、營養、摩擦力和剪切力6項，總分6～23分，其中15～18分表示輕度危險、13～14分表示中度危險、9～12分表示重度危險、<9分表示極度危險。根據評分結果識別PI高危人群，根據分級采取相應的干預措施：對13～14分者加強翻身，給予水墊或氣墊床，骨隆突處貼泡沫敷料減壓；對≤12分者需填報醫院相關的PI高危報表，同時密切關注患者皮膚狀態和病情。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上進行早期預警干預，具體內容如下。①成立早期預警干預小組：由心內科護士長、壓力性損傷專科護士及臨床經驗豐富的護理人員，共同組成早期預警干預小組，由壓力性損傷專科護士負責PI的評估，臨床護士負責PI的觀察及干預工作，護士長進行工作效率及工作質量監督。②PI風險評估：在患者入院2 h內完成評估，評估方式與對照組一致。③PI風險預警：對各個等級風險采取干預措施。對>18分者加強皮膚觀察，對15～18分者加強翻身、PI相關健康教育。除上述干預外，還需加強皮膚護理、加強營養支持等。④早期預警干預：a.環境護理。保持室內適宜的溫濕度；及時更換潮濕的床單和衣物；保持床單平整、清潔，避免折痕對患者的皮膚產生摩擦力。b.皮膚護理。為患者創建翻身記錄卡，包括翻身時間、體位及翻身前后皮膚狀況；在病情允許下每隔3.5 h翻身1次，并幫助患者更換體位，皮膚受壓后30 min仍無法恢復正常顏色時，適當縮短翻身時間；在肘部、腰部、腘窩處、足踝等易受壓部位墊軟枕；對高危PI風險患者使用專門的氣圈、海綿墊、水墊及氣墊床等，另外，對氣墊床者采用循環交替充放氣法改變患者的受壓點、縮短受壓時間；對已發生PI者，護理人員需每8 h為患者沖洗1次創面，并采用泡沫敷料覆蓋創面，粘貼固定，并確保無菌操作；對有呼吸機管路、導尿管、引流管、胃-腸管等管路患者，使用高舉平臺法進行固定及加強二次固定，避免對皮膚造成壓迫。c.營養干預。結合患者病情加強營養，攝入富含蛋白質、纖維素、礦物質的食物；對無法經口進食者應遵醫囑早期給予腸外營養支持。d.多樣化健康教育。采用文字、圖片、視頻、口頭講解相結合的方式，向患者介紹PI發生的危險因素，告知患者及家屬采取翻身、更換體位、保持日常皮膚清潔、使用水墊等措施有效預防PI的發生；向患者介紹PI的危害，引起家屬重視；指導患者勿佩戴首飾、勤剪指甲及加強飲食營養等；讓患者及家屬加入科室創建的微信群，囑其加強與醫護人員及其他患友的交流；同時讓患者及家屬關注科室創建的微信公眾號，告知其公眾號的功能板塊，若有任何疑問通過此平臺進行咨詢，由專人進行解答。e.嚴格交班管理。加強對存在PI風險患者PI評分及皮膚狀況的口頭交班及床邊交班，同時每班護士需進行評分，并結合評分結果更改護理方案。f.心理干預。評估患者心理狀態，給予針對性疏導；囑患者通過聽音樂、培養興趣愛好等轉移注意力的方式，尋找適合緩解心理壓力的方法，以積極正確的態度面對疾病。兩組均干預1個月。

1.3 評價指標 ①PI發生情況：采用美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2016年制定的PI分期標準[5]。Ⅰ期：皮膚完整，但存在壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失，真皮層暴露，創面濕潤，呈粉紅色或紅色，有活力或表現為完整或破裂的漿液性水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺失，潰瘍可見皮下脂肪，但未侵犯筋膜層，通常可見肉芽組織和傷口邊緣卷曲，出現腐肉或焦痂；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼的暴露；不可分期：全層皮膚和組織缺失，創面被腐肉或焦痂覆蓋，無法辨別潰瘍內組織損傷程度；深部組織損傷：持續指壓不變白的深紅、栗色或紫色皮膚改變。②時間指標：包括PI愈合時間及住院時間，采用壓瘡愈合評估量表(PUSH)評價PI愈合時間，包括傷口面積、滲液量、創面組織類型3項，總分0～17分，分值越小表示病情越輕。于出現PI時進行首次評估，其中0分代表創面愈合即停止評估，首次出現PI至PUSH評分為0分期間表示PI愈合時間[6]。③心理狀態：分別于干預前、干預后1個月，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評估，其中SAS共20個項目，每個項目1～4分，其標準差分界值為50分，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮；SDS共20個項目，每個項目1～4分，其分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁[7]。護理人員指導患者填寫量表方法及注意事項，囑患者對情緒進行評價，評價后護理人員統計分值。④護理滿意度：結合急診具體情況制定患者護理滿意度評價表，于干預1個月后進行評價，包括護理人員的態度、操作技能水平、工作效率、工作質量等，總分100分，分為非常滿意(>90分)、一般滿意(60～90分)、不滿意(<60分)3個等級。護理滿意度(%)=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組PI發生情況比較 見表1。

表1 兩組PI發生情況比較(例)

2.2 兩組時間指標比較 見表2。

表2 兩組時間指標比較

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

PI是臨床常見的并發癥，由于局部皮膚長期受壓所致，血液經皮膚及皮下脂肪時被阻斷，皮膚及皮下組織無法得到氧氣及營養供應，從而導致組織壞死[8]。急診收治創傷、骨折、昏迷、感染、惡性腫瘤等多種系統疾病患者，在肢體制動、長期臥床、營養不良、呼吸機輔助通氣、年齡等影響下，壓力、剪切力、摩擦力等多因素相互作用，增加PI發生風險[9]。一旦發生PI，會影響原發病的療效，甚至引發全身感染對患者的生命安全造成威脅，因此，采取一定的干預措施預防PI的發生非常必要。Mitchell[10]發現，將壓力性損傷預警干預、整體護理聯合應用于ICU重癥顱腦損傷術后患者中，能夠有效減少PI的發生，促進患者康復。

我們對58例急診患者進行早期預警干預，主要從PI風險評估、PI風險預警、早期預警干預3個方面采取措施，本研究結果顯示，研究組PI發生率低于對照組(P<0.05)，PI愈合時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明早期預警干預能夠減少PI發生，促進創口愈合。黃慶萍等[11]表示，將Braden評估量表作為PI預防措施的循證證據，對存在PI風險因素患者提供個性化的護理，能夠顯著降低PI發生率，因此，PI風險評估尤為重要。在患者入院后2 h內完成PI風險評估，確定患者是否存在PI高危因素及風險分級，便于醫護人員更加客觀、詳細地了解病情，從而采取針對性干預措施。通過PI風險預警，主要根據評分結果判定PI風險程度，進而實施不同程度的干預：對無風險因素者無須特殊處理，但仍不能忽視觀察皮膚狀況，以便及時發現異常，盡早進行干預；對低危患者通過翻身避免局部皮膚長期受壓，通過健康教育提高患者的認知度，引起患者重視，從而取得配合[12]；對高危患者通過加強翻身、水墊或氣墊床、泡沫敷料保護骨隆突處等，避免局部皮膚長期受壓，同時緩解局部受壓，有效預防局部皮膚缺血缺氧[13]；對極高危患者需加強皮膚護理及營養支持等，改善營養狀態，促進機體的血液循環，為發生PI的局部皮膚提供充足的氧氣和營養，從而避免惡化[14]。

在早期預警干預方面，主要從環境護理、皮膚護理、營養干預、健康教育、嚴格交班管理、心理干預等內容進行詳細介紹。潮濕的環境有利于病菌的繁殖而增加皮膚破損的機會，因此，保持皮膚干燥尤其重要；另外，床單、毛屑、衣服褶皺對皮膚產生摩擦力，增加PI發生的風險，故需保持床單潔凈、平整[15]。劉才榮等[16]在對不同翻身間隔時間的研究中，認為間隔2.0 h會影響患者的治療、護理和休息，尤其在夜間會干擾患者睡眠，不利于疾病恢復；而3.5 h翻身頻率對患者夜間睡眠的影響小，同時能避免頻繁翻身牽拉管路而產生不適，在預防PI、提高患者整體滿意度、減輕護理人員工作量方面具有積極效應，故本研究中實施3.5 h的翻身頻率。在骨隆突處墊軟枕、氣圈、海綿墊、水墊、氣墊床，均能夠緩解局部受壓狀態，減輕壓力和剪切力，具有預防PI發生的效果。另外，合理地調節氣墊床充氣壓力，能提高氣墊床的使用效果，降低局部皮膚發紅發生率。泡沫敷料具有一定厚度，能夠分散一部分摩擦力和剪切力，重新分布壓力，從而有效緩解局部壓力；同時還能避免外界滲液、大小便刺激，保持局部皮膚清潔干燥；還能減少病菌的侵襲，降低感染風險；能夠為創面提供一個濕性環境，促進創面愈合。若管路固定不當會壓迫皮膚，致使皮膚完整性受損，高舉平臺法是目前臨床上使用廣泛的管路固定方式，將管路緊密固定于膠布上并高于皮膚位置，實現管路與皮膚零接觸，避免對皮膚造成壓迫，減輕PI風險。營養不良是PI的危險因素：皮膚中膠原蛋白的合成減少，皮膚因不耐摩擦而易破損；同時營養不良會導致低蛋白血癥的發生，皮膚出現水腫而破損，因此，加強對患者營養干預極其重要。通過上述一系列的預警干預能夠有效降低PI風險發生率，同時促進PI愈合，縮短愈合時間及住院時間。

在疾病、環境、經濟情況、知識缺乏等多種因素的影響下，患者難免會產生不同程度的負性情緒，對疾病的治療效果及預后產生不良影響。在早期預警干預中，通過多樣化的健康教育能夠提高患者學習興趣，促進其對相關知識的理解與記憶，同時加強對自身病情的了解，提高認知度，避免知識缺乏引起的不良情緒，有效緩解患者焦慮、緊張等情緒；積極的心理干預能夠緩解患者的不良情緒，幫助其建立良好的心態，積極面對疾病，同時建立對抗疾病的信心。干預后，兩組SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)；本研究優勢在于能夠借助微信平臺進行護患之間的交流，不受時間、空間限制，且有利于保護患者隱私，幫助患者隨時學習相關知識，糾正其錯誤認知，有助于增加患者信心，緩解其不良情緒。

本研究優勢在于實施嚴格的交接班制度，能夠動態掌握患者PI情況，并結合病情變化更改干預方案，確保干預措施的實時性、有效性、針對性。早期預警干預不僅注重對疾病的護理，還加強對精神心理方面的關注，能夠促使患者充分感受到來自醫護人員的關心與照顧，增加患者對護理人員的信任，有利于創建一個良好的護患溝通關系，提高護理滿意度。本研究結果顯示，研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，說明早期預警干預能夠讓患者有一個良好的就醫體驗，提升護理滿意度。

綜上所述，通過對急性壓力性損傷患者實施早期預警干預，能夠有效減少PI的發生，同時有利于患者康復，縮短住院時間，提高護理滿意度。但由于本研究選取樣本量較少，故應在今后工作中加大樣本量進一步論證。