基于德爾菲法的藏藥“蒂達”藥用資源和臨床應用專家共識

劉師佺 周玉碧 李啟恩 佟海英 黃先菊

中圖分類號 R29;[R932] 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）12-1416-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.12.02

摘 要 目的：為促進藏藥“蒂達”的藥用資源開發和臨床應用提供參考。方法：采用德爾菲法。查閱文獻資料，確定咨詢問題，采用線上函詢和現場發放調查問卷兩種方式向從事藏醫藥臨床、科研、教學及生產的專家進行咨詢，對目前“蒂達”藥材資源及其使用中存在的分歧和問題進行評價，直至基本達成一致，最終確定藏藥“蒂達”藥用資源和臨床應用專家共識條目。結果與結論：兩輪函詢共有33位專家參與。根據文獻調研結果，第1輪設置函詢指標16個;之后根據專家意見修改指標體系，第2輪設置函詢指標18個。經過兩輪函詢，最終在藏藥“蒂達”的基原名稱、質量標準和臨床應用等3方面的16個條目達成共識，2個關于“蒂達”的特征以及配伍用藥的條目暫未達成共識。達成共識的16項內容涵蓋了“蒂達”基原名稱及地理信息的流變、“蒂達”藥材的合理選藥、“蒂達”臨床用藥有效性與安全性等主要內容。

關鍵詞 德爾菲法;藏藥;蒂達;藥用資源;臨床應用;專家共識

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for the medicinal resources and clinical application of Tibetan medicine “Dida”. METHODS： Delphi method was adopted. By reviewing literatures， confirming consultation scope， inviting experts engaged in clinical， scientific research， teaching and production of Tibetan medicine. Two methods， online inquiry and on-site questionnaire， were used for expert consultation to evaluate the differences and problems existing in the utilization of “Dida” medicinal resources until a consensus was reached， consensus on the medicinal resources and clinical application of Tibetan medicine “Dida” was determined finally. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 33 experts participated in the two rounds of consultation. According to the results of literature research， the first round set up 16 inquiry indicators; and then according to expert opinions to modify the index system， the second round set up 18 inquiry indicators. After two rounds of inquiry， a consensus was finally reached on 16 items on the original name， quality standards and clinical application of Tibetan medicine “Dida”， and 2 items related to the characteristics and compatibilities of “Dida” had not reach common views. The consensuses of 16 items mainly cover the original name of “Dida” and the evolution of geographic information， the rational selection of “Dida” medicinal materials， the effectiveness and safety of clinical use of “Dida”.

KEYWORDS ? Delphi method; Tibetan medicine; Dida; Medicinal resources; Clinical application; Expert consensus

藏醫藥作為我國傳統的民族醫藥，以其完整的理論體系和獨特的療效而越來越被重視。多基原藏藥“蒂達”是一類治療肝膽疾病的代表性藏藥的總稱[1]。現有文獻報道其基原復雜，主要來源于龍膽科獐芽菜屬、花錨屬、扁蕾屬、肋柱花屬，以及虎耳草科虎耳草屬等多種植物[2-3]?！暗龠_”類藥物基本以干燥全草入藥，具有清熱利膽、舒肝健胃、解毒等功效，臨床上常用于治療急性黃疸型肝炎、膽囊炎、流感等疾病[3]。雖然各地在“蒂達”的臨床使用方面已有習用藥材及特色的治療體系，且大部分地區已找到合適的優勢基原品種替代品，但由于藏區部分地區交通不便以及各民族語言差異等，各地市場流通、醫療機構及制藥企業使用的基原植物并不統一[2];同時，有關藥材的質量、等級、有效性與安全性仍缺乏統一完善的評價標準，導致臨床用藥沒有統一規范，藥材及成藥制劑出現混用亂用現象[4]，一定程度上阻礙了多基原藏藥“蒂達”的藥用發展。德爾菲法（Delphi）是由調查者按照一定程序向專家組成員發放調查表，經過幾輪征詢與意見反饋，直至專家意見較為一致的調查方法，該法能夠解決評價方法及標準參差不齊的問題，故被廣泛應用于中醫藥領域中[5-7]。本研究擬采用德爾菲法建立藏藥“蒂達”藥用資源和臨床應用的專家共識，旨在為充分開發利用藏藥“蒂達”提供參考。

1 資料與方法

1.1 指標體系的初步擬定

本研究在結合藏藥“蒂達”臨床實踐及相關知識的基礎上，通過文獻回顧、小組討論、半結構式訪談初步確定了“蒂達”藥用資源和臨床應用專家共識相關問卷的維度和條目池。具體方法如下：文獻回顧——查閱《四部醫典》[8]、《晶珠本草》[9]、《中國藥典》[10]、《藏藥志》[11]、《中華本草·藏藥卷》[12]等古今典籍，并檢索中國知網、萬方數據、維普網等數據庫（檢索詞包括但不限于“蒂達”“藏茵陳”“本草考證”“臨床應用”“藥用資源”），對“蒂達”藥材現存的問題進行梳理。小組討論——研究小組圍繞“蒂達”資源品種存在的主要問題、藥效基礎研究人員迫切需要的研究指導以及臨床應用現況和資源保護方面需要完善之處等內容進行討論。半結構式訪談——對長期從事藏藥生產、研究及臨床應用的專家進行深入訪談，內容包括“蒂達”基原名稱及地理信息的流變問題、“蒂達”藥材的合理選擇及臨床應用的有效性與安全性等問題。綜合上述文獻資料和討論、訪談結果，得到“蒂達”藥用資源和臨床應用專家共識的初擬指標體系，詳見表1。

1.2 專家遴選標準

選擇具有代表性的專家是德爾菲法實施的關鍵，這決定了研究結論的權威性、科學性、有效性[13]。因此，本課題組擬邀請西藏、青海等地在藏醫臨床、藏藥資源、藏藥評價、藏藥生產等領域從事相關工作10年以上并熟悉“蒂達”藥材資源的專家學者約30位作為本研究的咨詢專家。

1.3 專家咨詢問卷的擬定

采用線上函詢和現場發放調查問卷兩種方式進行專家咨詢。問卷主要由致專家信、專家基本情況調查表、“蒂達”藥用資源及臨床應用問題咨詢表以及專家對研究問題的熟悉度和判斷依據調查等4部分組成。第1輪咨詢問卷回收后，對專家提出的意見進行整合，修訂形成第2輪專家咨詢問卷。若經過統計分析專家意見仍未達到統一，需繼續收集意見和反饋直到專家意見高度一致且具有較好的協調性，并將最后一輪咨詢結果作為最終的評價指標體系[14]。

1.4 數據指標及分析方法

在每輪的咨詢中，由專家對各項指標按照Likert 5評分量表進行賦分，每項評分均為1～5分[13]。每輪咨詢結束后，根據賦值表（如表2所示）和評分結果計算專家的判斷依據（Ca）、熟悉程度（Cs）和評價等級。

應用Excel 2010和SPSS 21.0軟件收集數據并進行統計處理，以問卷回收率表示專家積極系數（RR），RR一般應在70%以上，且RR越高，表明專家對本研究的關注程度越高。以權威系數（Cr）反映專家權威程度[以Ca（專家判斷依據賦值的平均值）和Cs（專家熟悉程度賦值的平均值）的平均值計]，Cr一般應在0.7以上，且其值越高，表明研究結果越可信[15]。采用指標重要性賦值和滿分比來反映專家意見集中程度。其中，指標重要性指專家對該項指標的評分，以x±s表示;滿分比指對該指標給出4分及5分的專家占專家總數的百分比[15]。上述均數和滿分比越大，表明該指標的重要性越高，專家意見的集中程度也越高[13]。以CV和協調系數（Kendalls W）反映專家意見的協調程度，其中，CV為標準差與均數的比值，反映的是專家對指標重要性評價的波動程度;Kendalls W是借助SPSS 21.0軟件根據所有專家對所有指標的評分結果計算得出的，其顯著性檢驗的P值若小于0.05，說明專家評估或預測協調性好，結果可取，反之則不可取。通常CV越小、Kendalls W越大，代表專家意見一致性程度越高[13]。

1.5 指標篩選標準

納入指標應首先滿足下列要求：專家對該指標的重要性評分結果均數>4.00，滿分比>0.40，CV<0.22[14，16];其次，結合專家意見和課題組集體評議，最終確定指標篩選結果。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究最終共邀請了33位專家完成了兩輪函詢問卷的填寫。這些專家分別來自青海省藏醫院、西藏自治區藏醫院、中國科學院西北高原生物研究所、西藏藏醫藥大學、青海省藏醫藥研究院、青海大學藏醫學院、青海師范大學、金訶藏藥股份有限公司等三級甲等醫院、高校/研究所及藏藥企業;其研究專業包括臨床醫學、藥理學、藥用植物資源、藥學教育、生物科學、炮制技術研究等。專家基本情況見表3。

2.2 專家的積極性和權威程度

第1輪函詢發出問卷18份，收回15份，回收率為83.33%，其中有13位專家對初擬指標體系提出了53條修改建議;第2輪函詢發出問卷20份，收回18份，回收率為90.00%，其中有10位專家對指標體系提出了15條修改建議。兩輪函詢回收的問卷均為有效問卷，有效率為100%。兩輪專家咨詢的RR值分別為83.33%和90.00%，均大于70%，說明專家關注程度較高。

第1輪函詢的Ca為0.738，Cs為0.807;第2輪函詢的Ca為0.727，Cs為0.826，根據“1.4”項下方法得出兩輪咨詢的Cr分別為0.772、0.777，說明專家的權威程度較高。

2.3 專家意見的集中程度

第1輪函詢中，所有指標的重要性平均得分為4.28（3.75～4.50）;第2輪函詢中，所有指標的重要性平均得分為4.30（3.89～4.72）。第1輪函詢中，滿分比為0.67～0.92;第2輪函詢中，滿分比為0.72～1.00，表明專家的意見集中程度較高，詳見表1、表4。

2.4 專家意見的協調程度

第1輪函詢中，二級指標重要性CV為0.14～0.24;第2輪函詢中，二級指標重要性CV為0.09～0.20，詳見表1。應用SPSS 21.0算得第1輪函詢的Kendalls W為0.083（χ 2=17.505，P=0.290），因有3位專家對其中3個條目的重要性未給出評價，故此輪專家意見的總體協調性不高;第2輪函詢的Kendalls W為0.169（χ 2=51.798，P<0.001），表明專家意見的總體協調性較高。

2.5 最終的專家共識條目

問卷調查結果顯示，第1輪咨詢專家在“蒂達”的定義、治療病位、資源療效差異及管理方面[第（1）、（6）、（11）、（13）、（15）條]達成5項共識（同意或非常同意比例在80%及以上[16]），有3項[第（3）、（10）、（14）條]接近達成共識（同意或非常同意在70%～79%之間[16]）。結合專家建議，并經過課題組討論，對于初擬的指標體系進行了相應修改。例如，初擬指標體系中第（2）條“‘蒂達藥材的共同特征為：味苦，外形相似，藥效相近”，在第1輪調查中，有專家認為在藏醫藥典籍里記載的“蒂達”只有印度產“蒂達”具有味苦特征，其余的“蒂達”植物不一定有這一特征。因此，在第2輪調查時對該條目進行了修改。初擬指標的“藥材選擇”部分，在第1輪調查中，有專家總結提出不同區域藏醫院難以統一用藥標準，應從“蒂達”藥材質量標準及資源供給兩點出發解決問題。因此，在第2輪中增加第（10）條目。初擬指標體系中的第（14）條“‘蒂達在臨床既可以單用，也可以配伍其他藥材作為復方使用”，在第1輪調查中，有2位專家分別認為因“蒂達”大寒，單用有損胃、腎，只能配伍使用，或應由性味所決定是否單用或配伍使用。因此，在第2輪中將該條目修改分為第（15）、（16）兩個條目。最終有18個條目進行了第2輪評估，詳見表4。結果，第（5）、（10）、（12）、（14）條的滿分比為1.00，表示專家普遍認為相關條目至關重要;第（2）條和第（16）條“接近達成共識”;其余條目均“達到共識”。對于“接近達成共識”的第（2）條，“蒂達”是否具有味苦以及形態相似這兩點共同特征值得商榷;第（16）條，對于“蒂達”只能配伍使用有歧義，還需基礎及臨床研究證實。經第2輪投票后最終有16項內容達成共識，詳見表5。

3 討論

多基原藏藥“蒂達”涉及龍膽科獐牙菜屬、虎耳草科虎耳草屬等8科15屬約100余種基原植物，在我國廣泛分布于西藏、青海、四川阿壩州等地，并在二十五味珊瑚丸、二十五味獐芽菜丸、甘露靈丸、八味獐芽菜丸、五味獐芽菜散等經典和現代藏藥處方中作主藥或配伍使用[2]。但是目前由于語言差異和交通不便等，“蒂達”的藥材質量、藥材市場監管、種植采收、品種分級分類等尚無權威的、公認的、統一的標準。因此，采用較為客觀、綜合、科學的德爾菲法來收集藏醫藥領域的專家意見，有助于業內達成共識，以便于探討“蒂達”植物資源等上述問題。

本研究通過德爾菲法將專家意見與科學統計相結合，科學合理地反映多基原藏藥“蒂達”藥用資源和臨床應用的相關問題。此次研究納入的33位專家在藏醫藥領域具有一定的代表性與權威性。經過兩輪專家函詢，所獲專家意見趨于一致，共達成16項共識，包括基原和名稱、藥材選擇、用藥過程等3方面，內容涵蓋了“蒂達”藥材的基原名稱及地理信息的流變、“蒂達”藥材的合理選擇、“蒂達”臨床用藥的有效性與安全性等主要內容，有助于為“蒂達”藥用植物資源的研究與開發利用提供參考。

由分析最終獲得的共識條目可知，在基原和名稱方面，專家普遍認為雖然“蒂達”藥材基原眾多，但是根據臨床病癥使用不同的基原品種才能充分發揮治療作用這點尤為重要?！暗龠_”同一基原植物由藏文音譯后有較多發音相似的名字，由此衍生出多個漢文名，如印度獐芽菜Swertia chirayita（Roxb.ex Fleming）Karst.為基原的藥材音譯名便有“地格達”“斗合達”“甲蒂”“迦滴”等[2];《中國藥典》收錄的“迭達”只是這類傳統藥物的代表名稱之一。受訪專家普遍認為，命名應尊重當地用藥歷史。在藥材選擇方面，目前“蒂達”的資源匱乏、使用混亂是亟待解決的問題，建議國家相關部門應統一監管市場，重點培育優勢基原品種并集中種植，此舉可為不同藏醫院統一使用“蒂達”提供一定的幫助。由于地理環境及習用藥材差異，“蒂達”藥材之間是否可以相互代用、藥效學強弱是否有區別、臨床療效是否存在差異一直是科研人員研究的熱點[3]。此次函詢專家也就這一問題達成了共識，即在化學成分和藥理作用研究基礎上，“蒂達”藥材相互替用具有一定的合理性。因此，辨明“蒂達”基原植物，針對臨床病癥選擇不同批次、不同來源的藥材藥效區別不大。在用藥過程方面，明確治療肝膽疾病是“蒂達”的首要用途，且其臨床用藥安全性總體較好。

但是本研究還有部分條目存在異議，需在今后的研究和臨床實踐中進一步達成統一。例如，在第2輪專家函詢中，對于第（2）條有15位專家認同該說法，另有3位專家仍堅持味苦是“蒂達”的主要特征。據文獻報道，龍膽科植物中環烯醚萜苷類成分如龍膽苦苷、獐芽菜苷等為本類植物苦味的物質基礎[17]。對于第（15）條目，有16位專家同意，另有2位專家認為單味藥毒性較大，臨床應慎用。對于第（16）條，有14位專家同意，另有4位專家認為應因人而異，需根據病癥靈活運用。鑒于現有文獻中較少涉及“蒂達”單用的毒性問題，故需在今后的相關毒理學研究中進一步探討。

綜上所述，本研究經過兩輪函詢，在18個咨詢條目中，最終就藏藥“蒂達”的基原名稱、藥物選擇、用藥過程等3方面的16個條目達成共識，2個關于“蒂達”特征以及配伍用藥的條目未達成共識。達成共識的16項內容涵蓋了“蒂達”基原名稱及地理信息的流變、“蒂達”藥材的合理選擇、“蒂達”臨床用藥有效性與安全性等主要內容，有望為其藥用植物資源研究與臨床應用提供參考。

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（收稿日期：2020-10-11 修回日期：2021-05-24）

（編輯：孫 冰）