脊柱術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

柴巍浩，李忠偉，哈力·哈布力汗，金格勒

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054)

下肢深靜脈血栓(deep venous thromhosis，DVT)的形成是脊柱疾病患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生過(guò)程為靜脈血管內(nèi)的血液受多種因素影響而出現(xiàn)非正常凝結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，引發(fā)靜脈功能下降[1]。老年人因血管壁薄、彈性差等血管功能進(jìn)一步減弱的特點(diǎn)，且常合并多臟器功能的減退及諸多并發(fā)癥，一旦發(fā)生DVT，血栓脫落成為游離栓子后通過(guò)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)到達(dá)肺部而形成致命性肺栓塞，不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至危及患者生命[2-3]。眾多DVT患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，極易被醫(yī)護(hù)人員及患者忽視，因此對(duì)DVT發(fā)病高危人群的早期診斷及有效預(yù)防至關(guān)重要[4]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心自2016年6月至2020年6月收治脊柱疾病手術(shù)患者480例，本研究對(duì)上述患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討脊柱患者術(shù)后DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防脊柱疾病患者術(shù)后DVT提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入480例，男260例，女220例；年齡22～82歲，平均(58.15±14.81)歲。其中≥60歲患者226例。收集病種有：脊柱退行性病變211例，脊柱骨折156例，脊柱結(jié)核70例，脊柱腫瘤43例；研究的危險(xiǎn)因素中，肥胖患者55例，糖尿病患者55例，合并脊髓損傷75例，術(shù)前D-二聚體異常142例，多節(jié)段椎體138例，單節(jié)段椎體342例，術(shù)中輸血有64例。中位手術(shù)時(shí)間150 min，≥150 min患者277例，其他一般資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)脊柱疾病(脊柱創(chuàng)傷性病變，脊柱退行性病變，椎體結(jié)核，椎體腫瘤)，行手術(shù)治療；(3)術(shù)后住院時(shí)間>72 h；(4)術(shù)后1周內(nèi)，大部分為術(shù)后5 d內(nèi)行彩色多普勒超聲檢查；(5)術(shù)前檢查凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已明確診斷為DVT形成或存在肺部栓塞的患者；(2)合并下肢血管凝血疾病或既往存在出血高危因素的患者；(3)有長(zhǎng)期服用抗凝血藥物史的患者；(4)伴有頭部、腹部損傷及全身多發(fā)性骨折；(5)患者存在智力障礙及生命體征不穩(wěn)定。

1.2 研究方法 根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生DVT分為DVT組(30例)和非DVT組(450例)，收集患者一般臨床指標(biāo)：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、腫瘤、高血壓、高脂血癥和糖尿病的患病情況、術(shù)前D-二聚體情況、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)評(píng)分(American spinalinjuryassociation，ASIA)、有無(wú)使用抗凝藥、術(shù)中有無(wú)輸血、術(shù)中出血量、椎體節(jié)段、是否行神經(jīng)根減壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后下地時(shí)間等因素，分析脊柱疾病患者術(shù)后DVT發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《深靜脈血栓形成診斷及治療指南》[5]：(1)下肢腫脹，伴或不伴有疼痛；(2)凝血功能檢查示血液處于高凝狀態(tài)；(3)D-二聚體水平>500 μg/L；(4)超聲檢查示血管不能被探頭壓縮，管腔有低回聲及不均勻回聲影；(5)下肢深靜脈造影示血管充盈缺損。1～4條為篩查標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)第5條可進(jìn)行確診。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 DVT組和非DVT組在年齡、BMI、吸煙史、糖尿病、術(shù)前D-二聚體、脊髓損傷、抗凝藥、是否輸血、出血量≥500 mL、椎體節(jié)段、神經(jīng)根減壓、手術(shù)時(shí)間≥150 min和術(shù)后下地時(shí)間≥5 d分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腫瘤與否兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性別、高血壓、高脂血癥、飲酒因樣本不均不具備分析條件(見(jiàn)表1)。

表1 脊柱手術(shù)患者發(fā)生DVT的單因素分析[例(%)]

2.2 Logistic回歸分析 年齡≥60歲、術(shù)前D-二聚體異常、術(shù)中輸血、多節(jié)段椎體、神經(jīng)根減壓、術(shù)后下地時(shí)間≥5 d經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)均是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表2 DVT危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸模型分析

3 討 論

下肢深靜脈血栓作為脊柱手術(shù)患者的并發(fā)癥，因其隱匿性，下肢血栓癥狀少見(jiàn)，待發(fā)現(xiàn)時(shí)，已出現(xiàn)胸悶、胸痛等一系列肺栓塞的表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生危及生命的急性呼吸窘迫綜合征[6]。再者，脊柱退行性病變的手術(shù)患者大多為老年人，因血管自身因素、臥床時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松延長(zhǎng)固定節(jié)段等，有增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率的可能[7]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視DVT形成的危險(xiǎn)因素，并將預(yù)防下肢深靜脈血栓貫穿整個(gè)圍術(shù)期。

本研究利用Logistic回歸模型分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡≥60歲是脊柱疾患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立因素。筆者分析其原因可能有：(1)≥60歲患者的血管彈性減退，動(dòng)脈硬化血管內(nèi)膜增厚致血管功能減弱；(2)≥60歲患者患高血壓、冠心病等疾病較多，心功能較差，心搏出量減少，兩者均易造成血流淤滯，血流較慢[8]；(3)≥60歲的患者有纖維蛋白活性增加，纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集增加，導(dǎo)致凝血機(jī)制危害的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

D-二聚體作為血栓早期纖維降解產(chǎn)物，是反映纖溶活性及凝血情況的敏感指標(biāo)。因此D-二聚體的變化是篩選血栓的重要方法[9-10]。相關(guān)研究表明，D-二聚體數(shù)值的變化與血栓形成的概率成正相關(guān)，Stamou等[11]認(rèn)為，早期創(chuàng)傷并持續(xù)高水平的D-二聚體不僅可檢測(cè)纖溶活性及凝血情況，而且可提示不易辨認(rèn)的微小血栓形成。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前D-二聚體異常(其中24例術(shù)前D-二聚體水平>280 ng/L)為脊柱疾病術(shù)后DVT發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)前D-二聚體水平的檢測(cè)，并作為術(shù)前的常規(guī)檢查，將為預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓及評(píng)估其預(yù)后提供幫助。

針對(duì)術(shù)中輸血是否增加下肢DVT，Piovella等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)患者術(shù)中輸入血庫(kù)存血并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究結(jié)果也提示術(shù)中輸血與DVT發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且OR值顯示術(shù)中輸血的患者是未輸血者術(shù)后發(fā)生DVT的3.569倍。另有報(bào)道證明，輸注紅細(xì)胞是靜脈血栓性疾病(venous thromboemlolism，VTE)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是當(dāng)輸注5U或更多紅細(xì)胞懸液時(shí)[13]。輸血增加脊柱術(shù)后患者下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)的原因可能有兩方面：一是脊柱患者術(shù)中流失為全血，但輸注的是紅細(xì)胞懸液，這不是一種生理狀態(tài)，因此可能增加血液黏稠度；另一個(gè)推測(cè)可能是庫(kù)存血，輸注本身就會(huì)影響凝血。有文獻(xiàn)表明[12]，庫(kù)存紅細(xì)胞中一氧化氮水平降低，導(dǎo)致血管收縮，乳酸的水平升高導(dǎo)致PH值降低和炎癥細(xì)胞因子釋放，這些都會(huì)影響凝血并增強(qiáng)高凝狀態(tài)。

DVT的發(fā)生率與椎體節(jié)段數(shù)呈正相關(guān)。Yang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后單節(jié)段椎體術(shù)后發(fā)生DVT的概率為13.7%，雙節(jié)段椎體則為21.3%，多節(jié)段椎體(≥3個(gè)節(jié)段)為25.8%。McClendon等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脊柱融合≥5個(gè)節(jié)段時(shí)，患者DVT的發(fā)生率達(dá)33%。Sebastian 等[16]研究報(bào)道，頸椎融合≥4個(gè)節(jié)段也是DVT的高危因素。相關(guān)研究也證實(shí)，脊柱融合(涉及頸、胸、腰椎)> 4個(gè)椎體節(jié)段是DVT的高危因素[17]。多節(jié)段椎體融合手術(shù)難度大、時(shí)間久、術(shù)中出血量多、術(shù)中輸血量大、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，這些因素與術(shù)后DVT的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)中行神經(jīng)根減壓的過(guò)程，有牽拉神經(jīng)根的操作，可釋放凝血因子激活凝血系統(tǒng)，同時(shí)導(dǎo)致血管收縮、血流變緩、血液狀態(tài)改變，使DVT發(fā)生率增加。

脊柱術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)并需支具固定，椎體骨折及脊髓損傷的患者術(shù)后臥床時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后一些患者因?yàn)樘弁炊桓一虿辉赶碌鼗顒?dòng)，這些因素都可使下肢肌肉的收縮減弱，甚至萎縮，靜脈血回流失去了肌肉泵作用，加之肢體因創(chuàng)傷致腫脹壓迫下肢深靜脈，使得局部血流動(dòng)力學(xué)改變，血流淤滯，凝血因子發(fā)生聯(lián)級(jí)反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。同時(shí)，靜脈內(nèi)血流處于低剪切速率和低流狀態(tài)，增加了血液黏滯度。Kaperonis等[18]報(bào)道，正常人臥床5 d后血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)、血黏度增高，可導(dǎo)致全身血流減慢、淤積。岳志豐等[19]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱外科的患者術(shù)后早期下地活動(dòng)可降低VTE的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥60歲、術(shù)前D—二聚體異常、術(shù)中輸血、多節(jié)段椎體、術(shù)中行神經(jīng)根減壓、術(shù)后下地時(shí)間≥5 d是脊柱疾病患者術(shù)后并發(fā)DVT的高危因素，在臨床工作中應(yīng)高度重視具有高危因素的患者，嚴(yán)格按照靜脈血栓栓塞治療的專家共識(shí)，給予針對(duì)性治療，有效地防止致命性肺栓塞的發(fā)生。本研究不足之處在于時(shí)間跨度大，樣本量少，今后需增加病例數(shù)，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素分析。