脊柱骨盆矢狀面形態與腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡術后復發關系研究

周志化，鄧哲，周曉，吳建明，胡偉

(亳州市人民醫院脊柱外科，安徽 亳州 236800)

隨著脊柱外科微創技術的創新和發展，腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡治療在創傷小、恢復快的同時，療效并不遜于開放性手術[1]，深受脊柱外科醫生和患者的認可，但是術后仍有5%～15%的復發率[2]。腰椎間盤突出癥術后復發(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指行腰椎間盤突出癥手術后，至少經過12個月的緩解期，出現同節段的同側或對側神經根受壓引起的癥狀，且影像學證實為椎間盤突出[3]。椎間孔鏡手術后復發的危險因素爭議頗多，是否能減少復發成為脊柱外科醫生關注的重點[4]。研究表明，脊柱骨盆矢狀面形態的變化可反映椎間盤退變的進展[5]，而與RLDH是否存在聯系的研究卻很缺乏，涉及椎間孔鏡術后復發的研究更少。我院在腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡治療后出現椎間盤突出復發的多例患者后，注意到脊柱骨盆矢狀面的因素，做了大量患者的資料積累。本研究選取2015年1月到2019年12月在我科采用椎間孔鏡治療的腰椎間盤癥出現復發患者進行回顧分析，評估脊柱骨盆矢狀面形態與腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡治療后出現復發的關系，現報告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)符合單節段椎間盤突出診斷；(2)經椎間孔鏡手術治療后癥狀明顯改善；(3)符合腰椎間盤突出癥術后復發的診斷。排除標準：(1)兩次及兩次以上手術復發者；(2)手術效果不佳或出現神經損傷、感染等并發癥者。

采用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥復發患者32例為實驗組，其中男18例，女14例；年齡36～51歲，平均為(41.2±9.8)歲；L4～521例，L5S111例。根據1∶1配對原則，選取年齡、性別，手術節段匹配，經隨訪半年以上未出現腰椎間盤突出復發患者32例為對照組，其中男17例，女15例；年齡35～54歲，平均為(46.3±10.6)歲；L4～521例，L5S111例。兩組年齡、性別、平均身體質量指數(body mass index，BMI)及腰椎節段比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 測量指標 通過院內影像歸檔與通信系統測量對照組和實驗組的術前站立位全脊柱側位片(包括雙側股骨頭)中的影像學參數，由科室內兩名醫師分別重復測量2次，取4次測的結果得均值。

1.2.1 測量參數 (1)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：S1上終板和L1椎體上終板所形成的夾角；(2)骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上終板垂線與S1上終板中點與雙側股骨頭中心的連線所形成的夾角；(3)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上終板中點與雙側股骨頭中心的連線與水平垂線所形成的夾角；(4)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板與水平線所形成的夾角。

1.2.2 腰椎分型 根據Roussouly的腰椎功能分型[6-7]，Ⅰ型：SS<35°，腰椎前凸頂點位于L5椎體或者L4～5椎間隙，前凸由近段弧構成；Ⅱ型：SS<35°，頂點位于L4底部或者中部，前凸遠端弧度小；Ⅲ型：SS介于35°～45°，頂點位于L4上部或者L3～4椎間隙，遠端弧度增加；Ⅳ型：SS>45°，頂點位于L3椎體及其以上，腰椎前凸弧長度和曲率明顯增加。通過Surgimap Spine軟件建立腰椎曲線，做鉛垂線與腰椎曲線相切的位置即為腰彎的前凸頂點。

1.3 統計學方法 分別由兩名醫師對兩組的上述參數和腰椎Roussouly分型進行重復測量2次，取測量結果的均值。兩組的年齡和各項參數之間的比較采用t檢驗，性別比例及手術節段和Roussouly分型之間的比較采用χ2檢驗。所有數據結果應用SPSS 17.0統計學軟件分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影像學測量結果 兩組的脊柱骨盆矢狀面參數見表2，實驗組的LL、PI、PT、SS均明顯低于對照組(P<0.05)。兩組腰椎Roussouly分型結果見表3。Ⅰ型、Ⅱ型實驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ型、Ⅳ型實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組脊柱骨盆矢狀面參數的比較結果

表3 兩組腰椎Roussouly分型比較[例(%)]

2.2 典型病例 (1)實驗組：42歲女性患者，勞累后出現腰痛伴右下肢放射性疼痛半年入院，經磁共振檢查L5S1椎間盤突出，結合癥狀、體征診斷為腰椎間盤突出癥。術前脊柱全長X線片示生理曲度變直，LL為32.6°，PI為39.8°，PT為19.6°，SS為20.2°。因長期保守治療無效，行椎間孔鏡下髓核摘除術，術中椎間孔鏡可見突出的髓核完全摘除，受壓神經根松弛，術后癥狀明顯緩解。1個月后無明顯誘因再次出現腰痛伴右下肢放射痛，經磁共振檢查見L5S1椎間盤突出復發，行L5S1椎間盤切除植骨融合內固定術，癥狀緩解，隨訪6個月未見癥狀復發。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前脊柱全長矢狀位X線片示腰椎生理曲度變直

圖2 術前腰椎MRI示L5S1椎間盤突出，中央偏右

圖3 術中椎間孔鏡下示壓迫S1神經根的髓核已摘除，神經根松弛

圖4 術后1個月腰椎MRI示L5S1椎間盤再次突出

圖5 復發后行減壓融合內固定后腰椎X線片示L5S1椎間隙高度可，內固定位置佳

(2)對照組：35歲女性患者，腰痛伴右下肢放射痛3個月，經磁共振檢查L4～5椎間盤突出，結合癥狀、體征診斷為腰椎間盤突出癥。術前脊柱全長片示腰椎生理曲度可，LL為40.8°，PI為49.6°，PT為11.1°，SS為38.5°。保守治療無效，患者無法繼續耐受保守治療，行椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術。術中椎間孔鏡可見突出的髓核完全摘除，受壓神經根松弛，術后癥狀明顯緩解，復查腰椎磁共振見突出髓核消失，隨訪6個月未見癥狀復發。手術前后影像學資料見圖6～9。

圖6 術前脊柱全長矢狀位X線片示腰椎生理曲度可

圖7 術前MRI示L4～5椎間盤偏右側突出，向下脫垂

圖8 術中椎間孔鏡下可見壓迫L5神經根的髓核已摘除，神經根松弛

圖9 術后腰椎MRI示突出的L4～5椎間盤已被摘除

3 討 論

腰椎前凸作為人類特有的結構，是脊柱矢狀位形態多變的因素。腰椎曲線的遠端在S1的終板上，近端在L1椎體的上部。Roussouly依據骶骨傾斜角的范圍，結合腰椎曲線上下兩圓相交的頂點位置將腰椎分為4種類型，其中Ⅰ型和Ⅱ型SS<35°，PI值較低；Ⅲ型和Ⅳ型SS>35°，PI值較高。李危石等[8]根據腰椎曲度頂點的位置，對我國人群的腰椎進行分型，Ⅰ型和Ⅱ型的PI值小于Ⅲ型和Ⅳ型，與Roussouly分型基本相似。因此國際認可并通用的Roussouly分型，可以指導本研究并對納入對象進行分析。由于研究證明對于腰椎的功能狀態的影響，矢狀面平衡要大于冠狀面平衡[9]，因此，既往對脊柱的諸多分型采用的均為脊柱骨盆的矢狀面數據。

Yang等[10]發現PI的減少可能是腰椎間盤突出的病因之一，對手術方式的制定、手術的效果以及患者術后的生活質量有一定的評估意義。Barrey等[11]回顧性分析發現腰椎間盤突出癥脊柱矢狀位的序列有特征性改變，發現隨著PI減小，LL、SS也相應的逐漸減小，而PT相應的增大，并由此認為低PI值是導致腰椎間盤突出癥的危險因素之一。Bae等[12]對照椎間盤突出癥術后患者及健康人群，發現PI、SS、PT、LL的變化規律差異有統計學意義。在高位腰椎間盤突出患者中LL、PI越小，上腰椎受到的應力也越大，越容易發生退變。但是這些研究都是基于脊柱骨盆矢狀位參數對腰椎間盤突出的，而至今未見有報道對脊柱骨盆矢狀位參數與腰椎間盤突出癥經手術后再次復發的危險因素進行研究或闡述。

現今大量研究證明椎間孔鏡術后復發的因素有：年齡>60歲，病程>4年，腰椎間盤退變在輕度以上、手術節段在L4～5椎間盤、椎間不穩定、手術對髓核摘除不徹底、椎間盤突出位置判斷錯誤以致遺漏髓核，纖維環修補不徹底，未處理側隱窩、過早從事體力勞動等[13-16]，但脊柱骨盆矢狀面參數和Roussouly分型在椎間孔鏡術后腰椎間盤突出復發中的影響未見報道。本研究發現PI和SS、PT、LL呈正相關性，低PI值更容易導致腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡治療術后復發。PI值主要反映骨盆的解剖位置，不隨體位的改變而改變，可顯著的影響腰椎矢狀位形態進而評估腰椎疾病的進展。低PI者通過骨盆后旋來代償矢狀面失衡的能力較低，低PI人群較正常人群更容易出現矢狀面失衡[17]。本研究發現實驗組PI值明顯小于對照組，同時LL、SS、PT也明顯低于對照組，因此在PI值偏低、LL減小的基礎上，骨盆后傾不足以減少LL來維持腰椎矢狀面的平衡，進而出現椎間盤病變加重，在經椎間孔鏡手術后更容易出現復發。

RoussoulyⅠ型因為腰椎前凸位于L5椎體中心水平，并以L4～5和L5S1椎間盤為過度區向上下分擔應力，此類腰椎前凸過度區域關節應力增加，尤其是L5的峽部應力增加，易出現L5S1的早期退變；RoussoulyⅡ型腰椎前凸弧度小，脊柱形態趨向于直線排列，因此腰椎垂直應力負荷較大，易早期出現椎間盤退變[18]。本研究中RoussoulyⅠ型、Ⅱ型在實驗組所占比例明顯高于對照組(P<0.05)，表明RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎間盤突出癥患者經椎間孔鏡手術后更容易出現復發。

本研究為回顧性分析，樣本量較少，而國內醫院臨床上對入院的腰椎間盤突出癥患者并不常規拍攝脊柱全長片，資料積累也相對偏少。但研究證明，PI值較小，RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的正常人容易出現腰椎間盤突出[18]，椎間孔鏡手術摘除髓核后，纖維環破裂，椎間隙內容積變小，在同樣的生物應力的作用下，也更容易出現復發，可對臨床上椎間孔鏡手術的選擇提供參考意見。因此，我科在術前腰椎磁共振上對可疑的RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎進一步攝站立位脊柱全長側位X線片，確定為RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎后與患者溝通，告知其為復發概率高的因素，可采用鏡下融合手術或開放椎間融合內固定手術，避免醫患糾紛的發生或患者滿意度的降低。在患者能接受高復發風險的前提下才可以采用椎間孔鏡手術，術后注意保護，避免腰部活動過多，禁止劇烈活動，改變長期坐、站的生活和工作習慣，加強腰背肌鍛煉，出院定期隨訪，必要時可行康復治療指導其功能練習。

綜上所述，低PI及RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎間盤突出癥患者經椎間孔鏡手術后更容易出現復發，脊柱骨盆矢狀面形態在腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡治療的過程中具有重要的參考價值，指導合理的應用孔鏡技術，減少椎間孔鏡術后復發的概率。