快速康復外科在前交叉韌帶重建術的應用效果

戈睿毅，呂杰，張城銘，楊自權

(山西醫科大學第二醫院運動醫學科，山西 太原 030001)

隨著我國人口老齡化，關節退行性疾病困擾著越來越多的老年人。膝關節作為人體承重關節，它的穩定與否直接影響著膝關節骨關節炎的病情進展。近幾年前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷的發生率越來越高[1]。ACL損傷會使膝關節前穩定性改變[2]，引起脛骨前移及旋轉不穩，改變膝關節面承重點，造成膝關節軟骨磨損加速，從而加速膝關節骨關節炎的進展[3]。通過關節鏡微創技術重建ACL來重新恢復膝關節的穩定性，已成為目前臨床醫學學者的共識[4]。Kehlet等[5]發現通過運用各種能夠改善癥狀的治療措施，對圍手術期患者進行處理，最大程度地減輕患者因手術而引起的一系列生理及心理的相關應激反應，能夠達到更快的康復速度，從而提出快速康復外科理論(enhanced recovery after surgery，ERAS)。目前快速康復外科理論在創傷較大的外科的應用正逐漸增多[6]。本研究選取2018年7月至2019年7月我院運動醫學科收治的50例ACL損傷患者，采用快速康復外科理論與關節鏡微創技術重建ACL二者相結合治療[7]，探究是否能夠取得更輕的術后疼痛以及更快的恢復時間，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：(1)病程小于1個月，符合前交叉韌帶損傷診斷標準；(2)同意接受取自體半腱肌及股薄肌行單束解剖重建手術方式；(3)除前交叉韌帶外，不合并其他韌帶損傷；(4)關節鏡下可見ACL失去張力，喪失功能。排除標準：(1)有明顯手術禁忌證；(2)病程超過1個月，或合并其他膝關節韌帶損傷；(3)半月板損傷達Ⅲ度者。(4)接受其他類型的前交叉韌帶重建術。

共納入患者50例，其中男29例，女21例；年齡25.75～36.25歲，平均(30.50±5.11)歲。隨機分為傳統組與ERAS組，其中傳統組男13例(26%)，女12例(24%)；ERAS組男16例(32%)，女9例(18%)。

1.2 實施方法

1.2.1 術前措施 (1)術前宣教。傳統組進行常規護理宣教，告知住院事項及規章制度。ERAS組除常規護理宣教外，詳細告知患者及家屬治療方式，并強調術后康復訓練的重要性，與家屬共同幫助患者克服對手術及康復訓練的焦慮和恐懼心理。(2)術前鎮痛。入院時兩組患者常規進行疼痛評估，傳統組在患者難以耐受疼痛，影響正常生活，并尋求醫務人員處理時，給予口服COX-2抑制劑。ERAS組在入院當日口服COX-2抑制劑，直至手術前一晚。(3)術前準備。傳統組術前禁食8 h，禁飲4 h。ERAS組在術前1 d予以易消化的流質飲食，術前2 h口服適量液體碳水化合物，并按摩腹部，促進胃排空。

1.2.2 術中措施 (1)輸液管理。傳統組無特別注意，ERAS組嚴格限制液體的輸入，特別是晶體液的輸入，防止患者血壓波動。(2)術中保溫傳統組無特別注意，ERAS組應用棉被及保溫毯保溫，特別是麻醉和手術時減少皮膚的暴露，術中使用關節鏡灌注液由水浴鍋加熱至30℃。(3)其他措施。傳統組使用常規間斷縫合，視切口情況放置橡皮引流條，術后2周視切口愈合情況拆線。ERAS組使用4-0薇喬線行連續皮內縫合，減小術后瘢痕，不放置引流條。

1.2.3 術后措施 (1)術后鎮痛。ERAS組術后常規口服COX-2抑制劑，按時給藥，如效果不好，應予以靜脈輸注，加強鎮痛效果，不應用靜脈自控鎮痛。傳統組應用靜脈自控鎮痛。(2)康復訓練。兩組患者均佩戴可調節膝關節支具。傳統組患者術后可在平臥位行踝泵及直腿抬高訓練，預防血栓形成和肌肉萎縮，并根據自主意愿在家屬及支具保護下，患肢適當負重行走?；颊叱鲈汉笈宕髦Ь弑Ｗo，其中伸直位固定2周，第2周開始膝關節被動屈伸運動，要求術后第3周關節活動度達90°，第4周關節活動度達120°，開始主動活動膝關節。ERAS組術后24 h且麻醉藥物完全代謝后，在支具保護下適當負重行走，每日在家屬陪護下行走2 h。術后4～7 d開始膝關節被動活動，術后1周膝關節被動屈伸運動要求達90°。術后2周即在支具的保護下，增加主動關節活動。

1.3 觀察指標 (1)術后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；(2)去除支具固定后患肢被動屈伸活動度首次達到90°所用天數；(3)術前1 d與術后2周患側肢體大腿周徑差值；(4)術前與術后2周Lysholm評分。

2 結 果

出院時患者手術切口均達到甲級一期愈合，未存在切口感染、消化道應激性潰瘍及患肢深靜脈血栓形成等術后并發癥。

快速康復組術后6 h VAS和手術前后膝關節Lysholm評分與傳統組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。快速康復組術后12 h、24 h的VAS均優于傳統組，術前1 d與術后2周大腿周徑的差值均小于傳統組，術后去除支具固定后達到90°所用時間明顯低于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后觀察指標比較

3 討 論

術前有效陣痛，通過阻滯整個傷害性刺激過程的疼痛信號傳遞，從而阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，以減輕患者術后疼痛感[8]。在安全范圍將禁食時間縮短，能有效防止患者血壓、血糖的波動，減小患者的生理應激。有研究表明，溫灌注液能有效減少患者體溫的流失，且溫灌注液并不會明顯影響關節鏡下的手術視野，低體溫患者術后心肌缺血率與心絞痛發生率分別是正常者的3倍和12倍，也會使術后切口感染及延遲愈合的風險增加[9]，影響術后肢體的恢復。運用皮內縫合方式，減小術后瘢痕的形成，術后瘢痕的大小一定程度上決定了患者心理應激的程度，皮內縫合術后瘢痕小，患者會有更高的主動性去進行康復訓練[10]。應用靜脈自控鎮痛的患者雖然強大的鎮痛效果，但有較大概率出現惡心、嘔吐等不適反應，會加深患者應激程度。

現階段前交叉韌帶斷裂的治療分為通過手術重建及術后功能恢復兩方面。手術方式大多學者已達成共識，通過手術重建前交叉韌帶，為膝關節的功能恢復提供了良好基礎。而正確的康復訓練方式，也決定了功能恢復的效果，但對于術后功能恢復訓練方面，尚未有明確術后康復指南，不同學者制定不同的術后康復計劃及訓練方式。Hiemstra等[11]提出術后無論是否使用支具固定膝關節，均允許部分負重。Brophy等[12]研究發現，早期的適當負重會減少瘢痕組織的形成，降低破骨細胞的活性，促進骨組織與腱組織愈合，并且早期活動可有效防止患肢肌力減弱甚至萎縮。Ito等[13]研究發現，術后固定2周與不固定的兩組患者比較，在關節穩定度、大腿肌肉力量等方面沒有顯著差異。

腱骨愈合的情況對手術療效起著重要作用，生長因子、自體骨膜及雌激素等的應用均已被證實能夠促進腱骨愈合[14]，但大多仍處于動物實驗階段，實現大規模臨床應用仍存在距離。手術的成功并不意味著患者關節功能的恢復，在前交叉自體韌帶重建術中，自體肌腱的剝離、重建骨道以及肌腱的固定都會產生明顯的術后疼痛，正確的康復訓練也是功能恢復的重要環節，而術后疼痛及關節僵硬制約著前交叉韌帶重建術后康復的康復過程。將快速康復外科理論應用于前交叉韌帶重建術中，通過充分鎮痛和較早的功能鍛煉，減小患者因手術而引起的相關應激反應，使患者以積極的態度面對手術及術后康復訓練，更好地配合治療，加速病情康復。但快速康復理論的各環節仍有繼續改進之處，需要大樣本和遠期療效觀察，旨在更有效地減小患者心理與生理應激，改進快速康復外科的實施方法。