CT在“孤立性”肱骨大結節骨折診斷中的價值分析

劉粵，宋煒中，唐江安，周軍，楊鐵毅，王婷

(第二軍醫大學附屬公利醫院骨科，上海 200135)

肱骨近段骨折發生率占上肢骨折的3%左右，孤立性肱骨大結節骨折占肱骨近段骨折的20%左右[1]。以往認為輕度移位的肱骨大結節骨折不會對肩關節功能產生影響。近年來學者們發現，由于肱骨大結節附著了肩袖結構，骨折畸形愈合或不愈合對肩關節外展、上舉功能會產生一定影響。我們在臨床工作中發現，X線片診斷為單純肱骨大結節骨折患者，復查CT發現部分患者還伴有外科頸或解剖頸的骨折線，有些甚至有輕度移位。本文回顧性分析2006年1月至2020年1月第二軍醫大學附屬公利醫院攝X線片提示單純大結節骨折且完成CT復查的98例患者資料，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 肱骨近段的相關名詞[1-3]肱骨大結節是指肱骨近段外側的突起結構，在肱骨頭的外側，肱骨小結節的后外側。正常肱骨大結節應該在肱骨頭下方6～8 mm，它的外側突起結構向外連續并且和肱骨干相聯系，從前到后有岡上肌、岡下肌、小圓肌附著。肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，胸大肌止點以上，此處由松質骨向密質骨過渡且稍細，是解剖上的薄弱環節。肱骨解剖頸指肱骨頭軟骨下方的環狀淺溝。肱骨小結節指在肱骨頭前方大結節內側的隆起，其上有肩胛下附著。根據Mutch[4]和White[1]所提出的肱骨大結節的形態學分析，單純肱骨大結節骨折分型為，撕脫型、壓縮型和劈裂型。

1.2 基線資料 納入標準：(1)兩位放射學主治醫師和一位主治以上骨科醫師共同確認，X線診斷為肱骨近段單純大結節骨折；(2)X線診斷包括正位、穿胸位同時符合，且在7日內有復查肩關節CT結果；(3)肱骨近段不包含原發結構異常，若有脫位，需要復位后再次復查X線明確；(4)納入患者均知情同意，實驗過程符合醫學倫理學標準。排除標準：(1)X線片成像不佳；(2)CT復查在1周后進行，或缺失CT結果；(3)放射科醫師或骨科醫師判斷有明顯分歧。

共納入98例患者，其中男53例，女45例；年齡(63.24±5.23)歲；右側56例，左側42例；劈裂型24例，撕脫型48例，壓縮型26例(見表1)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計，計量資料組間運用t值檢驗，三組以上運用方差分析，計數資料運用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

CT復查發現，98例患者中合并肱骨外科頸骨折16例，均為劈裂型，差異有統計學意義(P<0.05)；合并肩關節脫位6例，劈裂型2例，撕脫型4例，差異無統計學意義(P>0.05)；合并小結節骨折2例，均為撕脫型，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肱骨大結節形態學分型數量分析[例(%)]

24例劈裂型大結節骨折中16例合并外科頸骨折的分布：骨折塊上移位8例，合并外科頸骨折1例；骨折塊下移位16例，合并外科頸骨折15例。骨折線過肱骨頭水平15例，合并外科頸骨折14例；骨折線不過肱骨頭水平9例，合并外科頸骨折2例。差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 單純肱骨大結節骨折并“不簡單” 據文獻報道，肱骨骨折占全身骨折的5%左右，而肱骨近段骨折占肱骨骨折的一半以上，單純的肱骨小結節只占肱骨近段骨折2%左右，而單純的大結節的骨折要占到20%以上[5-6]。而且在肱骨近段骨折需要手術中，有5%以上的孤立性的肱骨大結節骨折。由于肱骨大結節附著岡上肌、岡下肌、小圓肌三塊肩袖重要的肌肉，因此移位的肱骨大結節對于肱盂關節的外展和上舉都會產生不同影響[1，7]。根據Neer和AO分型把單純肱骨大結節骨折歸在11A1.1[3，8]。但在實際臨床工作中，肱骨大結節骨折往往會出現三種表現形式，劈裂型、壓縮性、撕脫性。這三種形態學形式，在Mutch[4]和White[1]的研究中有報道。我們也發現，在AO分型中的11B1.1型是一種肱骨大結節伴有肱骨外科頸骨折類型，此種類型還分成移位性和非移位(扦插型)，對于后者而言，由于移位不明顯、骨質疏松等原因，在X線影像學上常常會被遺漏[7-9]。

本研究中，肱骨大結節合并外科或是解剖頸骨折均分布在劈裂型肱骨大結節骨折中，沒有在壓縮性和撕脫性骨折中發現；同時發現，劈裂型的骨折線低于肱骨頭平面，且骨折塊向下移位的形態更容易合并肱骨外科頸骨折，相反合并肩關節脫位的劈裂型肱骨大結節沒有合并肱骨外科頸固定。結合文獻報道，11B1.1型非移位的肱骨近段骨折的損失機制可能是肱骨頭撞擊關節盂，暴力集中在肱盂關節和肱骨近段干部結構，肱骨頭有關節盂遮擋，但肱骨大結節附著肩袖結構，其力量作用方向是向后上方，不能抵抗肱骨撞擊關節盂力量，使得肱骨大結節出現沿著肱骨頭撞擊關節盂方向的骨折線[1]。如果暴力繼續加大，肱盂關節囊或是肱骨外科頸這兩個穩定結構就會出現破壞，導致肱骨外科頸骨折或肩關節脫位，而由于此種外科骨折其力量方向往往是從肱骨頭向干部傳導，因此骨折類型往往為壓縮性，移位不明顯，在X線上就不會明顯顯現。

本研究撕脫性骨折中發現合并肩關節脫位，而在壓縮性骨折中沒有發現脫位。追查病史發現，壓縮性大結節骨折并沒有明顯的摔倒病史，大多有肩關節過度或瞬間外展動作，這也提示壓縮性肱骨大結節骨折可能由于大結節撞擊肩峰壓縮所致[2，10]。

對肱骨大結節合并肩關節脫位患者，先急診進行手法復位，術后再次評估患者肩關節X線片。我們發現，劈裂型骨折骨折塊往往不能有效復位，且絕大部分骨折塊都出現了上移情況，這和沒有脫位的劈裂型大結節骨折有所不同。查閱文獻并分析其原因，可能是由于肩關節脫位伴有劈裂型大結節骨折患者，肱骨頭往往會沖擊肱盂關節的前下關節囊，導致脫位，脫位后由于肩袖拉扯大結節，使得關節盂作用于肱骨頭和大結節之間舍得其劈裂，復位后由于肩關節前下關節囊松弛，使得肱骨頭相對向下，如果肩袖結構完整，肱骨大結節位置正常，從X線片上看就會出現肱骨大結節輕度上移的情況[1，11]。

3.2 多角度X線拍攝以及CT檢查能提高肱骨大結節骨折診斷的準確率，減少其它部位骨折的漏診率 本研究數據統計發現，X線診斷為單純肱骨大結節骨折，復查CT后發現伴有肱骨外科頸骨折或解剖頸骨折有16例，占所有病例的16.3%。分析其原因，一些患者因疼痛往往會采取內旋上肢懸吊固定的方式，從而在X線正位片上肱骨近段結構處于內旋狀態，大結節并非處于外側，肱骨近段解剖結構關系產生了一定偏差，給診斷帶來一定困難。有學者提出在拍攝肩關節正位片時，需要采用上臂外旋方式，恢復大結節和肱骨近段的解剖圖像位置，利于對骨折進行判斷。同時有學者建議，對于肩關節外傷必須拍攝四個位置的X線片，即正位、穿胸位、肩胛骨側位和腋位，這樣多角度的拍攝可以更準確地了解肩關節和肱骨近段的情況[1，6]。根據臨床實踐經驗，多角度拍攝確實可以增加X線診斷的準確性，但患者外傷后疼痛劇烈，多角度拍攝會增加患者痛苦，可替代為CT掃描檢查，更加迅速、準確，也避免患者體位改變產生的疼痛。

3.3 骨折形態學研究對于肱骨大結節骨折的診療意義 由于過去對于肱骨大結節骨折認識還不夠充分，在AO分型或是Neer分型中，只籠統地把大結節骨折歸在A型或2分骨折范疇。但實際臨床工中作可以發現，因損傷機制不同，大結節骨折的骨折形態也不同。2014年，Mutch提出肱骨大結節骨折的形態學分型[4]，同時和AO分型和Neer分型進行比較，發現形態學分型與損傷機制的關系，對骨折治療有一定的指導作用。同時，對于劈裂型肱骨大結節骨折，要特別注意是否會伴有肱骨外科頸或解剖頸骨折。由于，本研究收集的患者年齡分布區間相對比較集中，尚不能得知劈裂型骨折合并肱骨外科頸(解剖頸)和小結節骨折患者的年齡分布趨勢，這也是進一步研究的方向。