一期和分期韌帶重建治療Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷的臨床療效比較

錢利海，梁清宇，張道平，周明

(安徽省蕪湖市中醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

膝關節多發韌帶損傷是由高能量創傷導致膝關節脫位引起的，至少包括兩條以上韌帶損傷，并嚴重影響膝關節穩定性，致殘率較高，尤其是伴有神經、血管損傷患者預后更差，即使有些患者經過韌帶重建手術也可能因為并發癥等難以恢復到傷前運動水平[1]。目前臨床上對于膝關節脫位評估多采用基于解剖部位的Schenck分型[2]，其中Schenck KDⅢM型的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷臨床最為常見。目前對于Schenck KDⅢM型多發韌帶損傷的手術時機、手術方法及功能康復等仍存在爭議，尤其關于采用一期修復重建還是分期修復重建爭議較大[3-4]。有學者主張一期先行PCL及MCL修復重建，二期行ACL重建，認為一期修復重建易致膝關節功能受限。而更多學者認為一期修復重建可減少手術風險及術后關節黏連或僵直，其療效明顯優于二期手術。本研究回顧性分析2013年1月至2019年10月蕪湖市中醫院骨科收治的32例采取關節鏡下一期和分期修復重建Schenck KDⅢM型多發韌帶損傷病例的臨床資料，旨在綜合分析和比較兩種手術方式對術后膝關節功能及其愈合的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前體檢、MRI、關節鏡探查明確診斷為Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷者；(2)一期或分期韌帶重建，恢復膝關節解剖結構的完整性；(3)有完整病例資料且能定期隨訪者。排除標準：(1)合并后外側復合體、后內側復合體、內側髕股韌帶等損傷患者；(2)既往有膝關節手術史或膝關節骨關節炎等疾病史；(3)合并有顱腦、胸腹聯合損傷無法行手術治療者；(4)術后需臥床或限制活動而無法進行功能康復者；(5)隨訪資料不完整者。

本研究共納入患者32例，其中合并半月板撕裂內側14例，外側6例；桶柄裂8例，縱裂3例，放射裂9例；腘動脈損傷1例，腓總神經損傷2例。受傷原因：交通事故傷15例，運動損傷8例，摔傷9例。受傷至手術時間10～25 d，平均(15.80±1.05)d。

其中一期組21例，男11例，女10例；年齡21～64歲，平均(43.70±2.13)歲；右膝10例，左膝11例。分期組11例，男6例，女5例；年齡33～69歲，平均(45.70±1.68)歲；右膝5例，左膝6例。

1.2 術前檢查評估及處理 入院后常規體格檢查，攝患膝正側位X線片，對未復位的膝關節脫位予以麻醉下手法復位，進一步行物理檢查，同時檢查評價、密切觀察神經血管損傷情況。膝關節前抽屜試驗：(+++)陽性32例；Lachman試驗：(+++)陽性29例；軸移試驗：(+++)陽性28例；后抽屜試驗：(+++)陽性32例；后沉試驗：陽性29例；外翻試驗30°：(+++)陽性27例，(++)陽性2例，(+)陽性3例。術前均行膝關節正側位X線片、MRI及雙下肢血管彩超檢查，膝關節X線片示半脫位18例；MRI可見膝關節腔內及周圍軟組織明顯水腫，股骨或脛骨骨挫傷，前、后交叉韌帶和/或內側副韌帶斷裂，半月板撕裂。術前雙下肢血管彩超發現患肢深靜脈血栓形成4例，均予以抗凝治療待消除或肌化；2例開放性脫位予以急診清創手術；1例腘動脈損傷急診予以血管探查及吻合處理；2例腓總神經不完全損傷者予以營養神經藥物治療；急診予以手術治療患者術后抗感染、活血化瘀等對癥處理。所有患者術前均予以CPM機屈伸功能鍛煉至膝關節活動度達60°～90°，待膝關節周圍軟組織腫脹明顯消退予以韌帶修復重建手術。

1.3 手術方法 一期組：關節鏡下一期自體腘繩肌腱4股單束重建前、后交叉韌帶21例，小切口帶線錨釘修復內側副韌帶18例，3例內側副韌帶外翻試驗30°(+)行保守治療，同期修整撕裂的半月板、軟骨、關節囊等。分期組：關節鏡下一期重建后交叉韌帶11例，小切口帶線錨釘修復內側副韌帶9例，2例內側副韌帶外翻試驗30°(++)行保守治療，3～6個月后重建前交叉韌帶11例。

1.3.1 麻醉和體位 采取硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，患者仰臥位，雙側大腿中上段預置止血帶，麻醉成功后再次詳細查體，評估韌帶損傷情況。

1.3.2 切口與顯露 屈膝90°于髕韌帶內外側緣平髕骨下緣水平建立膝關節鏡前內、前外入路長約0.5 cm，從前外側入路置入關節鏡頭，前內側入路置入探鉤檢查交叉韌帶強度，確認前、后交叉韌帶損傷情況，于膝關節后內上緣建立后內側入路，刨刀進行刨削殘存的前、后交叉韌帶，等離子刀頭電凝切割前后交叉韌帶殘端，盡量保留5 mm殘端，充分顯露前后交叉韌帶殘端足印區，分別內外翻膝關節探查內外側半月板損傷情況，關節鏡下行半月板修整(縫合或次全切)。

1.3.3 移植物制備 分別于雙側脛骨結節上緣向內側旁開1 cm，內側鵝足部位作患側4 cm、健側2 cm切口，顯露并使用取腱器依次切取雙側腘繩肌腱(股薄肌、半腱肌)，將肌腱對折疊4股，兩端使用愛惜邦1號縫線縫合3 cm編織，ACL編織肌腱直徑7～9 mm，長度11～13 cm；PCL編織肌腱要求直徑7～9 mm，長度12～14 cm，用碘伏紗布濕敷備用。

1.3.4 后交叉韌帶重建 在關節鏡經后內側入路監視下，將后交叉韌帶脛骨定位器置于脛骨平臺后下緣約1～1.5 cm后交叉韌帶脛骨足印區，前側脛骨隧道入口位于脛骨關節平面下5～7 cm，脛骨結節旁開0.5 cm處，定位器與脛骨干呈55°置入導針，選取與移植肌腱直徑相同的擴隧鉆，從前向后經導針建立后交叉韌帶脛骨隧道；然后將關節鏡轉入前內側入路監視，經前外側入路置入一枚導針至股骨內側髁后交叉韌帶股骨側足印區，距離該隧道前口-軟骨緣約7～10 mm置入，選取與移植物直徑相同的擴隧鉆建立30 mm后交叉韌帶股骨側隧道；關節鏡監視下帶眼導引針置入牽引線，并從前外側入口拉出，將移植物經脛骨隧道入口，使用牽引線引入至脛骨、股骨隧道，然后對移植物進行固定，股骨側置入擠壓螺釘，脛骨側置入Intrafix(多股肌腱中心擴張擠壓隧道內固定)。

1.3.5 前交叉韌帶重建 在關節鏡經前外側入路監視下，將前交叉韌帶脛骨定位器置于脛骨髁間嵴前交叉韌帶殘端中點(平外側半月板前角附著處)稍偏內側嵴，前側脛骨隧道入口位于脛骨關節平面下3～5 cm，脛骨結節與脛骨內緣中點，定位器與脛骨干呈55°置入導針，選取與移植肌腱直徑相同的擴隧鉆，從前向后經導針建立前交叉韌帶脛骨隧道；股骨隧道經由脛骨隧道過頂位建立，膝關節屈曲90°，股骨偏距導向器(2 mm)勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調整置入導針，選取與移植物直徑相同的擴隧鉆建立30 mm前交叉韌帶股骨側隧道，關節鏡監視下股骨側導引針眼置入牽引線將移植物經過脛骨入口，引入脛骨、股骨隧道，進行移植物固定，股骨側橫穿釘Rgidfix固定，脛骨側擠壓釘Intrafix固定。

1.3.6 內側副韌帶修復 屈膝30°，取膝關節內側縱行切口長約4 cm，切口皮膚、皮下組織，顯露內側副韌帶淺層、深層，股骨側止點撕裂者，股骨止點處置入帶線錨釘進行縫合；對在關節間隙體部撕裂采取肌腱縫線直接斷端縫合。

1.4 術后處理及康復鍛煉

1.4.1 一期組 術后膝關節鉸鏈式支具固定，抬高患肢，注意末梢循環，膝關節局部冰敷，2次/d，持續3 d；術前半小時及術后1 d抗感染治療，多模式鎮痛，抗凝治療；術后第1天進行踝泵鍛煉；第2天逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，膝關節鉸鏈式支具伸直位固定2周；術后2周膝關節在支具保護下每天屈曲增加5°鍛煉，4周膝關節屈曲達90°，支具保護下扶拐觸地行走步態訓練；術后6周扶拐患肢部分負重，膝關節屈曲達120°；術后3個月膝關節活動度達正常，支具保護下可完全負重；術后3～6個月可去除支具保護進行肌肉力量和本體感覺訓練；術后6個月逐步恢復體育活動，1年后可進行對抗性體育活動。

1.4.2 分期組 一期術后膝關節鉸鏈式支具固定，抬高患肢，冰敷冷療，2次/d，每次20 min；術前半小時及術后1 d抗感染治療，多模式鎮痛，抗凝治療；術后第1天指導患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉，膝關節鉸鏈式支具伸直位固定2周；術后2周膝關節在支具保護下開始主動閉鏈屈膝鍛煉，4周膝關節屈曲達90°，支具保護下扶拐觸地行走步態訓練；術后6周扶拐患肢部分負重，膝關節屈曲達120°；術后3個月建議行二期重建ACL，術后繼續予以股四頭肌等長收縮訓練、踝泵運動、負重直腿抬高訓練，主動閉鏈屈膝鍛煉，術后4～6個月膝關節活動度達正常，并逐漸恢復完全負重行走，術后6個月逐步恢復體育活動，1年后可進行對抗性體育活動。

1.5 隨訪方法及觀察指標 記錄兩組住院費用、康復時間、兩組并發癥發生情況；術后1、3、6、12個月門診復查，采用膝關節前、后抽屜試驗，Lachman試驗、軸移試驗評估膝關節前后旋轉穩定性；采用外翻試驗評估膝關節側向穩定性；記錄兩組術前及術后12個月的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和膝關節活動度，并按照國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分、Lysholm評分系統對膝關節功能進行評價：優，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，<65分。

2 結 果

兩組患者的平均住院費用比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者整體治療所需平均康復時間比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。兩組術后VAS較術前均顯著降低，膝關節活動度較術前均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后VAS及膝關節活動度兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。兩組術后IKDC評分及Lysholm評分較術前均顯著升高，差異統計學意義(P<0.05)；術后IKDC評分及Lysholm評分兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者平均住院費用、康復時間比較

表2 兩組患者手術前后VAS評分、膝關節活動度比較

表3 兩組患者手術前后IKDC評分、Lysholm評分比較

32例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～48 個月，平均(28.10±2.15)個月。末次隨訪時一期組患者正常及Ⅰ度松弛的比例在Lachman試驗為95.2%，前抽屜試驗為95.3%，后抽屜試驗為90.5%，軸移試驗為90.4%；正常及Ⅰ級損傷的比例在外翻應力試驗為95.3%。分期組患者正常及I度松弛Lachman試驗為90.9%，前抽屜試驗為91.0%，后抽屜試驗為90.9%，軸移試驗為90.9%；正常及I級損傷的比例在外翻應力試驗為90.9%。兩組患者膝關節穩定性比較差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者末次隨訪時膝關節前后及側向穩定性比較[例(%)]

兩組患者在術中及術后均未出現血管神經損傷、切口感染和肺栓塞等嚴重并發癥。一期組并發癥發生率9.5%，其中1例脛骨側切口愈合不良，為編織肌腱線殘端線結反應，反復滲液影響愈合，予以清創清除殘端線結后切口愈合；1例術后6個月隨訪膝關節明顯不穩，后抽屜及后沉試驗陽性，復查膝關節MRI檢查，診斷為膝關節后交叉韌帶再撕裂，采取同側自體腓骨長肌腱進行翻修，術后膝關節穩定性恢復正常，經正規康復鍛煉膝關節功能恢復正常。二期組并發癥發生率9.1%，僅1例雙下肢血管彩超顯示下肢深靜脈血栓形成(腘靜脈)，予以抗凝(低分子肝素鈣5 000 IU ih bid)治療2周后復查血栓消失。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例一為64歲男性患者，因“摔倒致右膝關節腫痛、畸形伴活動受限2 h”入院，診斷為右側膝關節脫位伴Schenck KDⅢM型多發韌帶損傷，急診行閉合手法復位，術前右膝關節ROM約70°，VAS評分8分，IKDC評分35分，Lysholm評分30分，行關節鏡下一期修復重建所有韌帶，術后予以抗炎、止痛、抗凝等對癥處理，術后12個月隨訪時右膝關節ROM約120°，VAS評分1分，IKDC評分95分，Lysholm評分92分(見圖1～4)。典型病例二為50歲女性患者，因“撞傷致右膝關節腫痛伴活動受限1 h”入院，診斷為右側膝關節脫位伴Schenck KDⅢM型多發韌帶損傷，術前右膝關節ROM約60°，VAS評分7分，IKDC評分30分，Lysholm評分36分，行關節鏡下一期修復重建后交叉韌帶和內側副韌帶，術后3個月二期行關節鏡下前交叉韌帶重建，予以抗炎、止痛、抗凝等對癥處理，術后12個月隨訪時右膝關節ROM約125°，VAS評分1分，IKDC評分90分，Lysholm90分(見圖5～9)。

圖1 復位前X線片示股骨端移向前下方、脛骨端移向后上方 圖2 復位后X線片示右膝形態基本恢復正常，膝關節稍外翻畸形

圖3 術前MRI T2WI示右膝ACL、PCL、MCL、MM損傷 圖4 術后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關節間隙正常，內固定牢靠

圖5 復位后X線片示脛股關節對線尚可，膝關節稍見外翻，內側間隙稍大 圖6 術前MRI T2WI示右側ACL、PCL、MCL、MM損傷

圖7 一期術后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關節間隙正常，內固定牢靠 圖8 二期術前X線片示骨隧道未見明顯擴大

圖9 二期術后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關節間隙正常，內固定牢靠

3 討 論

膝關節多發韌帶損傷會造成膝關節的內部環境和生物力學改變，從而加快關節退變進程，導致膝關節骨關節炎的發生。膝關節多發韌帶損傷的診治需系統化評估其損傷程度，制定規范化的治療方案。治療策略分為早期(3周內)或延期(6周內)重建，術式分為一期重建和分期重建[4]。大多數醫師傾向于傷后2周內進行急性期韌帶及關節囊修復手術[5-6]。Sheth等[7]研究認為早期重建Lysholm評分好于延遲重建，而在膝關節活動范圍限制沒有不同。但是，急性期的關節正處于腫脹、活動度差，周圍肌肉功能較差，手術容易導致永久性關節僵直。治療方案的制定必須考慮到關節僵直的相關因素，因此，術前提高膝關節活動度和盡量減少對膝關節的激惹尤為重要。Subbiah等[8]主張待膝關節可完全伸展且屈曲達110°時再行關節鏡治療，以防止術后發生黏連。筆者前期研究認為在損傷2～3周內進行關節鏡下手術，術前膝關節活動度達90°～110°，同時使創傷水腫的軟組織和受損的關節囊有初步的愈合、防止灌注液滲漏，利于術中韌帶結構的辨認與修復，防止術后僵硬[9]。選擇手術時機還應根據受傷的嚴重程度以及全身復合傷情況，對于有嚴重的開放性損傷、血管損傷及神經損傷可延期手術。Fanelli等[10]研究認為適當延期具有利于監測血管狀況、減輕腫脹、降低關節纖維化、避免術后僵硬、促進撕裂內側副韌帶的愈合。本研究患者1例腘動脈損傷，2例腓總神經損傷，4例術前深靜脈血栓形成，考慮到監測血管吻合后狀況、神經損傷治療恢復情況以及手術治療安全性問題，適當延期手術；其余患者在2周內行關節鏡探查。所有患者術前均予以CPM機屈伸功能鍛煉至膝關節活動度達60°～90°，待膝關節周圍軟組織腫脹明顯消退予以韌帶修復重建手術。

對于膝關節多發韌帶損傷采取一期重建還是分期重建仍存爭議。多數學者支持一期多韌帶重建[3，11]，認為一期修復重建所有撕裂的韌帶，可降低韌帶分期重建失敗風險，可以盡早功能鍛煉，預防感染、關節軟骨損傷等并發癥的發生。邱俊欽等[12]采取關節鏡一期異體肌腱重建結合關節外微創技術治療膝關節多發韌帶損傷患者48例，較好的恢復膝關節穩定性、保留關節功能。Hua等[13]對18例膝關節多發韌帶損傷KDⅢM型患者，關節鏡下一期重建ACL和PCL，同時切開修復MCL，隨訪4.8年，沒有出現膝關節松弛，末次隨訪Lysholm評分平均87.5分，其中伸直受限平均1.7°，屈曲受限平均17.1°。一期重建具有醫療費用較低、可早期進行康復訓練以達盡快恢復膝關節功能。本研究中一期組住院費用明顯低于分期組，與分期組患者每次手術需術前檢查、手術麻醉及術后用藥費用有關。一期組康復時間明顯短于分期組，分期組患者在第一次手術后需3～6個月后進行第二次手術，還需花費同樣時間進行康復鍛煉。一期重建雖然具有以上諸多優勢，但由于一期重建涉及韌帶數較多且復雜，對術者要求較高，手術時間較長，創傷較大，術后康復鍛煉較難，易出現關節僵直等并發癥[14]。因此有學者認為分期重建亦具有諸多優勢，其可以縮短單次手術時間，減少感染機會；可以最大限度兼顧不同韌帶的康復方案，恢復最佳的關節功能；可以實現麻醉下松解因制動導致的關節黏連[15]。Fanelli等[16]提出三期修復重建Schenck KD-ⅢM損傷的方法：一期修復MCL，二期自體腘肌腱重建PCL，三期采用髕腱重建ACL，認為可以避免關節纖維化、關節僵硬等并發癥。Stannard等[17]認為膝關節多韌帶損傷手術難度大，建議分期修復重建，應在3周左右一期重建PCL、修復MCL，同時修復損傷的軟骨及半月板，6周后二期重建ACL。本研究中分期組病例均采取早期3周內行關節鏡下一期重建PCL、修復MCL，6周后待膝關節周圍軟組織腫脹明顯消退予以二期重建ACL，經隨訪獲得了良好的膝關節功能及穩定性。

ACL、PCL損傷由于脛骨外旋和膝關節過伸導致外翻運動合并MCL損傷，目前，對于KDⅢM型膝關節多發韌帶中內側副韌帶Ⅰ、Ⅱ型損傷由于內側副韌帶血供豐富、愈合能力強而首選保守治療已達成共識[18]。對于MCLⅢ型損傷多因止點撕脫難以愈合，若采取保守治療可能殘存內向不穩，從而影響重建韌帶的穩定性及腱骨愈合，最終導致膝關節前后及旋轉不穩定，因此大多數學者認為對于MCLⅢ型損傷應行手術治療[19]。本組病例其中有5例MCLⅠ、Ⅱ型損傷，行ACL、PCL重建術后對MCL進行保守治療，術后予以鉸鏈式支具固定4周，而對于合并MCLⅢ型損傷27例均同期行切開原位修復，經臨床隨訪，膝關節前后、側向穩定性良好。目前對于自體移植物尤其自體腘繩肌腱仍是應用最普遍的關節內重建材料，具有諸多的優勢，雖然這兩條肌腱對維持膝關節運動功能并非重要，但學者們認為其功能并不能完全忽視。有研究報道半腱肌/股薄肌腱切取后，有可能再生[20]，當然這只是形態學上研究。Tadokoro等[21]研究認為腘繩肌腱取材后，腘繩肌等長屈膝力量減弱，說明取材后腘繩肌形狀的再生不一定伴隨功能的恢復。在屈膝再生肌腱對維持膝關節穩定的影響如何還需深入研究。本組所有病例均取雙側腘繩肌腱作為移植物重建前、后交叉韌帶，經臨床隨訪觀察對膝關節內側穩定性未產生不良影響。

對于膝關節多發韌帶損傷，目前關于一期重建與分期重建手術方案的安全性和有效性臨床對照研究還較為缺乏。Sun等[22]對32例膝關節多發韌帶損傷患者分為三組，分別采取一期修復重建所有韌帶；分期重建：一期行關節外韌帶重建或修復，二期行關節內韌帶重建；單純行關節外韌帶修復。經隨訪所有病例膝關節功能均獲得明顯改善，但三組之間Lysholm評分有差異，單純關節外修復療效較差，認為對于年輕或活躍的患者采取一期重建是為更合理的選擇。總體而言，一期方案手術時間較長、手術創傷較大、切口愈合不良、感染、膝關節僵硬、韌帶松弛等并發癥會更大；但其治療費用較少，可早期康復訓練以盡快恢復膝關節功能。而分期方案手術時間較短、手術創傷小、術后康復更具有針對性，理論上上述并發癥可能性較小。本研究結果顯示，兩組術后VAS評分較術前均降低，膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分較術前均明顯升高，說明兩種手術方案均可緩解疼痛，改善膝關節功能；而兩組之間術后VAS評分、膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分、末次隨訪時膝關節穩定性比較差異無明顯統計學意義，說明兩種治療方案的療效無明顯差異。由于一期重建手術時間較長、創傷較大，此研究結果顯示一期組切口愈合不良、膝關節僵硬等術后并發癥較分期組明顯，但兩組之間并發癥比較差異無明顯統計學意義，說明兩種手術方案的安全性均較高。本研究中對于年輕運動量較大的患者均采取一期修復重建進行治療，通過臨床隨訪均獲得了良好療效，為患者更早的回歸運動創造條件。

綜上所述，對于Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷采取一期或分期關節鏡下ACL、PCL重建聯合修復MCL，術后通過科學規范的康復鍛煉，獲得良好的臨床療效，從而證實一期和分期多組韌帶重建術治療Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷均為安全、有效的方法，而一期重建治療所需醫療費用更少、康復時間更短，且對于年輕、運動量較大的患者更具優勢。因此，我們推薦一期重建Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷。但本研究為回顧性研究，觀察病例數較少，隨訪時間較短，其中遠期療效還待進一步觀察，仍需有前瞻性、多中心、大樣本臨床隨機對照研究來確定驗證Schenck KDⅢM型膝關節多發韌帶損傷的最佳治療方案。