MIPPO與超關節外固定支架對Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折患者踝關節功能的影響

劉巖，邢建飛，宋少峰，韓勝義

(1.張家口市第二醫院骨四科，河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫院骨科，河北 張家口 075041)

脛骨遠端粉碎性骨折為臨床常見骨折性疾病，主要由交通事故、高處墜落等高能量事件引起，多伴有不同程度周圍軟組織損傷，治療存在一定難度[1]。Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折是一種伴有軟組織輕度或中度碾挫傷的中等程度粉碎性骨折，既往多采用開放式內固定手術治療，可取得良好復位效果，但全面切開及骨膜剝離對骨折端血供帶來嚴重影響，不利于術后恢復[2-3]。近年來，超關節外固定支架廣泛應用于脛骨骨折治療中，該手術利用外固定架加強韌帶、肌腱的牽拉作用，具有輔助維持復位骨折穩定的作用，且對軟組織條件要求低、術中無需廣泛剝離骨膜和軟組織、操作簡單，有助于促進骨折愈合[4]。微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是抑制微創手術，其創傷小，對骨折端血運損害小，良好解決了傳統內固定術創傷性大、術后并發癥多的不足[5-6]。臨床實際中MIPPO與超關節外固定支架均可應用于Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折的治療，但與超關節外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折相比，MIPPO的臨床效果如何，目前臨床尚無研究報道。本研究通過對比分析兩種手術的臨床效果及對患者踝關節功能的影響，旨在為臨床合理選擇手術方法提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2018年1月至2020年1月122例Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折患者，根據手術方案不同分為A組、B組，A組采用MIPPO治療，B組采用超關節外固定支架治療，各61例。對比兩組身體質量指數(body mass index，BMI)、骨折原因、患側、性別、年齡、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級[7]，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選例標準 納入標準：(1)經X線、CT等檢查確診均為Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折：傷口>1 cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口中度污染，中等程度粉碎性骨折；(2)單側骨折，且未累及關節；(3)首次下肢骨折；(4)骨折至手術治療時間<3 d；(5)臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標準：(1)臟器功能損傷者；(2)自身免疫性疾病、感染性疾病、血液系統疾病患者；(3)嚴重心腦血管疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)骨質增生、糖尿病、鐵代謝異常等代謝性疾病患者；(6)軟組織損毀嚴重、傷口無法閉合者。

1.3 方法 A組行MIPPO。患者平臥，行蛛網膜下腔麻醉，內固定采用脛骨內側解剖型鎖定鋼板，首先于體表初步定位鋼板位置，做好體表標記，于骨折斷端作長度3～5 cm切口，逐層切開，深度至骨膜，C型臂透視下行手法復位，隨后于皮下深筋膜與骨膜間采用骨膜剝離器開通隧道，將解剖型鎖定鋼板置入，復位滿意后上鎖定螺釘進行固定，鋼板鎖定后將拉力螺釘拔除，對于采用拉力螺釘仍不能滿意復位者，可有限切開骨折端進行輔助復位。若存在活動度較大或移位明顯的較大骨折塊，可通過鋼板及單枚加壓螺釘進行固定。完成后清理術區，逐層縫合后常規包扎。

B組行超關節外固定支架術。體位及麻醉方法同A組，于小腿內側安裝外固定支架，于脛骨干約2/3以上的前內側部位，安裝2枚小腿外固定釘，遠端2枚螺釘分別固定于跟骨內側和第1跖骨內側，C型臂透視下手法復位配合經皮撬撥，不能復位者行有限切開復位，盡量精確復位，復位滿意后通過調整外固定架構形，不斷調整脛骨力線，達到滿意后擰緊夾鉗，用超踝關節外固定支架固定患肢。

1.4 觀察指標 (1)兩組手術情況(手術時間、術中出血量)和術后恢復情況(腫脹消退時間、平均住院時間)。(2)兩組踝關節功能恢復情況，術后12個月采用Mazur踝關節功能評定量表[8]評定，優：92～100分；良：87～92分；可：65～86分；差：<65分。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)兩組術后1 d、3 d、7 d應激指標，包括血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(substance P，SP)，采集患者血液標本取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定上述指標水平。(4)兩組術后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈血流動力學參數，包括收縮期峰值血流速度(systolic flow，SF)、舒張期峰值血流速度(diastolic flow，DF)、平均血流速度(time average maximum，TAM)、阻力指數(resistance index，RI)。(5)兩組術后并發癥(切口感染、骨膜損壞、骨不連、骨折未愈合)發生率。(6)兩組術后3個月、6個月、12個月疼痛程度、Lowa踝關節評分，疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評估，分別測定各時間段運動VAS評分、靜息VAS評分。Lowa踝關節評分總分100分，得分越高踝關節功能越好[10]。

2 結 果

2.1 手術和術后恢復情況 A組手術時間、腫脹消退時間、平均住院時間均較B組短(P<0.05，見表2)。

2.2 踝關節功能恢復情況 A組踝關節功能恢復優良率高于B組(P<0.05，見表3)。

表2 兩組手術和術后恢復情況比較

表3 兩組踝關節功能恢復情況比較[例(%)]

2.3 術后應激指標 A組術后1 d、3 d、7 d血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平均較B組低(P<0.05，見表4)。

表4 兩組術后應激指標比較

2.4 術后患肢足背動脈血流動力學參數 A組術后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈SF、DF、TAM均較B組高，RI較B組低(P<0.05，見表5)。

表5 患肢足背動脈血流動力學參數

2.5 術后并發癥 A組并發癥發生率與B組比較無明顯差異(P>0.05，見表6)。

表6 兩組術后并發癥比較[例(%)]

2.6 術后疼痛程度、Lowa踝關節評分 A組術后3個月、6個月、12個月運動VAS評分、靜息VAS評分均較B組低，Lowa踝關節評分較B組高(P<0.05，見表7)。

表7 兩組術后疼痛程度、Lowa踝關節評分比分)

2.7 典型病例 A組為51歲男性患者，因交通事故致左下肢Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端粉碎性骨折入院，入院后行MIPPO手術治療，術后骨折愈合良好(見圖1～3)。B組為45歲男性患者，因高處墜落至左下肢Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端粉碎性骨折入院，行超關節外固定支架治療，術后骨折愈合良好(見圖4～6)。

3 討 論

外固定支架具有優良的生物力學性能，有助于提高骨折固定的穩固性，可避免骨折斷端位移，促進骨折愈合[11-12]。超關節外固定支架是一種跨關節固定的特殊類型外固定支架，已有研究[13]證實其在脛骨遠端Pilon骨折治療方面具有良好效果。本研究結果顯示，采用超關節外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折，可獲得良好踝關節功能恢復優良率，與上述研究結果基本相符，證實超關節外固定支架是治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折良好方法。本研究還發現，與超關節外固定支架相比，采用MIPPO治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折患者不僅能縮短手術時間，同時能促進患肢術后腫脹消退時間，使患者早日出院，且在提高踝關節功能恢復優良率方面具有明顯優勢。MIPPO是一種微創內固定手術，其設計和發展基于生物學解剖固定概念，臨床認為治療骨折類損傷應以不破壞骨生長正常生理環境為基礎，以保護骨折區域血供為原則，MIPPO在提供良好內固定的前提下能最大程度保護骨折區域局部血供及軟組織，有助于促進骨折愈合[14-15]。一直以來，臨床普遍認為骨折后骨折端血供受到嚴重破壞，切開手術會增加對骨折端周圍血供的破壞，而通過外固定支架則能避免切開組織，從而降低對骨折端血運的影響。但本研究通過對比分析，發現MIPPO治療患者術后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈SF、DF、TAM均明顯高于超關節外固定支架治療患者，RI低于超關節外固定支架治療患者。提示采用MIPPO治療能進一步改善患者術后下肢血流動力學，從而改善骨折端周圍血供，促進患者術后康復。而MIPPO可最大程度減少對軟組織及骨膜的損傷，內植物較少且經皮下插入，無骨面壓迫，從而減少對軟組織及骨膜的醫源性干擾，對病變部位血液循環起到保護作用，且有多項研究[16-17]證實MIPPO對骨折端血運影響較小，而外固定支架需經皮鉆孔穿釘，除骨折自身對血供影響外，還可引起非骨折部位的軟組織、血管損傷，對血流動力學的影響更大，不利于術后恢復。MIPPO通過自鎖螺釘與鋼板鎖定后形成的角度以維持穩定性，固定更加牢固，有利于盡可能的恢復骨折端生理結構，從而進一步改善患者踝關節功能[18-19]。

圖1 術前X線片示脛骨遠端粉碎性骨折 圖2 MIPPO術后X線片示內固定在位 圖3 術后6個月X線片示骨折愈合良好

圖4 術前X線片示脛骨遠端粉碎性骨折 圖5 超關節外固定術后X線片示骨折復位，固定牢靠 圖6 術后6個月X線片示骨折愈合良好

此外，骨折屬于一種持續性應激事件，可導致機體大量釋放多種應激因子，且手術操作可進一步加重術后炎性應激、疼痛應激。相關研究[20]指出，良好的應激控制可促骨折患者術后康復，且MIPPO能明顯下調術后血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平，其中PCT、IL-6屬于炎性應激因子，當機體發生炎性應激時可刺激PCT、IL-6大量合成、釋放，二者水平升高提示機體炎性應激反應加重，而PGE2、SP為疼痛應激因子，骨折及手術操作均會促進PGE2、SP大量分泌，加重局部疼痛感，且PGE2可增加炎性細胞在局部的浸潤作用，增強局部炎癥引起的疼痛活性[21-22]。由此可見，MIPPO可明顯減輕術后應激反應，證實其在減輕手術創傷方面具有更突出優勢。本研究還發現，MIPPO能進一步減輕患者術后3個月、6個月、12個月運動和靜息狀態下疼痛程度，明顯提高患者踝關節功能，這與其能提供更穩固的固定效果、減輕對血供的影響有關，從而促進骨折愈合，改善患者預后。MIPPO與超關節外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折的術后并發癥發生率差異無統計學意義，提示兩種手術均具有良好安全性。在臨床實踐中筆者發現，超關節外固定支架存在一定釘道感染發生率，術中加強釘道的無菌操作非常有必要，且外固定支架術后護理困難、給患者生活帶來諸多不便，一定程度上限制了其臨床效果，而MIPPO治療的穩固性好，有助于早期開展康復鍛煉。

綜上所述，與超關節外固定支架相比，MIPPO能進一步減輕應激反應及對患肢血運的影響，有助于促進患者術后康復，且能進一步改善踝關節功能，臨床效果更佳，可作為Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠端骨折的首選手術方案。