Quadrant通道下開窗減壓并傷椎植骨置釘治療Denis B型胸腰椎骨折

吳增志，孔抗美，林偉文，鐘思龍

(1.佛山市高明區人民醫院骨科，廣東 佛山 528500；2.汕頭大學第二附屬醫院骨科，廣東 汕頭 515041)

Denis B型胸腰椎爆裂性骨折為脊柱損傷較常見的類型，受傷機制通常為垂直縱向或略前屈應力導致椎體前柱、中柱甚至后柱復合體損傷，脊柱穩定性下降，常合并脊髓神經功能受損[1]。其治療目的為重建傷椎受力體系，恢復脊柱穩定性及減輕脊髓神經的壓迫。目前手術方式較多，且隨著醫療技術提升，微創術式受到廣大脊柱外科醫生的青睞。有學者通過后路微創小切口椎板開窗減壓聯合置釘復位固定[2-3]，雖不需廣泛剝離椎旁肌，但由于小切口難以清晰暴露術野，減壓過程易損傷硬膜及椎管內靜脈叢等；劉艷超等[4]則通過后路通道下椎管減壓聯合經皮置釘固定，具有微創減壓及固定等優勢，但對于爆裂骨折的椎體高度恢復后形成“空殼效應”，傷椎受力體系及穩定性尚未完全建立，術后遠期隨訪可能出現病椎高度丟失、內固定松動甚至斷裂等并發癥。為此，近年來筆者通過總結以往學者術式的優點并適當改進，采取Quadrant通道下開窗減壓結合經皮傷椎植骨置釘術治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2014年6月至2018年6月收治的Denis B型單節段胸腰椎爆裂骨折患者42例進行回顧性分析。其中男性30例，女性12例；年齡18～65歲，平均(48.0±12.5)歲；致傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷13例；傷椎分布：T10椎體3例，T11椎體8例，T12椎體11例，L1椎體15例，L2椎體5例；神經功能情況(ASIA分級)：A級2例，B級5例，C級9例，D級14例，E級12例；所有患者均行胸腰椎X線、CT三維重建及MRI等檢查，以全面了解椎體骨折類型及椎管占位情況，均接受Quadrant通道下開窗減壓結合經皮傷椎植骨置釘手術。

納入標準：(1)經X線、CT等檢查確診為單節段、胸腰椎爆裂性骨折，骨折時間小于3周；(2)有明確的手術指證。排除標準：(1)合并骨質疏松、腫瘤等疾病引起椎體病理性骨折患者；(2)合并血液病、心肺功能障礙等內科疾病并難以耐受手術患者。

1.2 術前準備 影像學測量病椎高度、擬置釘椎體的椎弓根直徑、椎管侵占范圍及侵占最嚴重的層面，明確擬置釘長度及直徑、椎管減壓橫向及縱向范圍。

1.3 手術方法 (1)全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，在傷椎后凸畸形處適當體外按壓復位，C型臂透視定位傷椎及上下擬置釘椎體椎弓根體表投影并作標記，消毒鋪單，在椎弓根體表投影外側緣分別作長約1.5 cm縱向切口，穿刺針從椎弓根投影外上象限進入，平行椎體終板，將穿刺針進入椎體前2/3深度，正側位透視位置良好；(2)插入導絲，拔出穿刺針，沿導絲攻絲，置入合適直徑與長度的椎弓根螺釘(傷椎暫單邊置釘，需減壓側留置穿刺導絲)；(3)在椎管壓迫側沿椎弓根投影連線取長約3.5 cm切口，全層切開皮膚至腰背筋膜，從傷椎多裂肌與最長肌間隙進入，探查關節突與椎板間隙，逐級擴張導管，安裝Quadrant工作通道葉片并鎖定手術床，使用合適規格椎板咬骨鉗對相應椎板行精準“開窗”減壓(根據術前CT測量需減壓的橫向及縱向范圍，咬除部分椎板及黃韌帶)，可見椎管內硬膜被骨折塊擠壓而向后退讓；(4)單邊安裝已預彎好的連接棒及尾帽，適度撐開，可見病椎后壁骨塊通過后縱韌帶張力復位；如因后縱韌帶損傷導致椎管內骨塊復位困難，則適度牽拉硬膜，用帶角度刮匙沿椎體骨折縫隙將骨塊向前擠壓，并將上終板撬撥復位，硬膜及神經根壓迫完全解除；(5)將咬除的椎板骨去除軟組織后修剪成米粒大小的顆粒骨(如自體骨量較少，則聯合使用適量同種異體骨)，在減壓側經傷椎椎弓根建立植骨通道，擴孔至6.5 mm左右，放置植骨漏斗，將椎板顆粒骨經植骨漏斗植入椎體內；(6)拆除Quadrant通道，減壓側安裝已預彎好的連接棒及尾帽，適度撐開，鎖緊尾帽；(7)減壓側放置引流管，逐層縫合并包扎，手術結束。

1.4 圍手術期處理 術前半小時及術后48 h內常規靜脈使用抗生素預防感染；24 h引流量少于30 mL拔出引流管；ASIA分級A～D級患者早期行營養神經、高壓氧、功能訓練等康復治療；ASIA分級D～E級患者可佩戴腰部支具逐步下地負重活動，術后3個月內避免過度彎腰及旋轉腰部。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床評價 (1)圍手術期指標：記錄手術時間、術中出血量及圍手術期并發癥；(2)疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估術前、術后1周、術后半年、末次隨訪時胸腰背部疼痛情況；(3)神經功能ASIA分級。

1.5.2 影像學指標 (1)影像學觀察椎體骨折愈合情況及其時間、有無內固定物松動及斷裂；(2)測量術前、術后1周、術后半年、末次隨訪時傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角；計算方法為：傷椎前緣相對高度=傷椎前緣高度/上下鄰椎前緣高度的平均值×100%；傷椎后凸Cobb角是側位X線片上測量傷椎上位椎體上緣及下位椎體下緣之間的夾角。

2 結 果

2.1 臨床評價 42例患者均完成手術，術中出血量110～145 mL，平均(125.0±23.5)mL；手術時間85～125 min，平均(105.0±18.5)min；術中未出現靜脈叢、神經根及硬脊膜損傷情況；有1例患者術后皮緣發黑壞死，經切除壞死組織、再次縫合后愈合；所有患者獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均(15.0±2.6)個月；各隨訪期腰背部疼痛VAS評分、神經功能ASIA分級較術前均明顯改善(見表1)。

表1 手術前后神經功能變化及VAS比較

2.2 影像學指標 所有患者在末次隨訪時CT證實傷椎骨折均已愈合，愈合時間5～9個月，平均(6.8±2.1)個月。內固定無松動及斷裂情況；所有患者術后1周、術后半年、末次隨訪時的傷椎前緣相對高度較術前均明顯恢復(P<0.05)，而后凸Cobb角明顯變小(P<0.05)；術后隨訪期各影像學指標差異無統計學意義(P>0.05)，即患者術后椎體高度及生理曲度恢復良好，無明顯丟失情況(見表2)。

表2 手術前后傷椎前緣相對高度及后凸Cobb角比較

典型病例為一37歲男性患者，高處墜落傷。診斷：L2椎體爆裂性骨折伴雙下肢不完全癱瘓，神經功能ASIA分級B級，采用Quadrant通道下開窗減壓結合傷椎植骨置釘術治療，術后末次隨訪神經功能ASIA分級E級(見圖1～4)。

圖1 術前CT示椎體骨折部位，傷椎呈“蛋殼樣”改變，椎體前緣相對高度約50%，椎管重度占位 圖2 術中Quadrant通道下精準減壓透視及經植骨漏斗行傷椎植骨

圖3 術后1周CT示椎體骨折術后高度恢復至約95%，椎管占位已基本恢復，部分椎板切除減壓 圖4 末次隨訪CT示椎體骨折已愈合

3 討 論

3.1 傷椎植骨、置釘的必要性及使用自體骨作為植骨材料的優勢 Denis B型胸腰椎爆裂性骨折通常由直接暴力或間接暴力引起，特點為椎體上終板中心區域骨折，椎體上部分壓縮并向椎管內移位，使得椎體塌陷及脊柱后凸畸形[5]，傳統后路跨傷椎短節段釘棒系統撐開復位固定術為常用術式，可利用前后縱韌帶的張力使突入椎管內的骨塊復位，可有效地恢復傷椎高度及脊柱后凸畸形。然而，椎體高度恢復后并不能使椎體內破壞的骨小梁恢復原來的“均勻”結構，且椎體內部存在約椎體體積1/4的骨缺損[6]，椎體內部形成“蛋殼樣”改變，椎體負重后前、中柱支撐力不足，椎弓根釘棒所受傳導力明顯增加，易導致應力疲勞而致椎弓根釘松動、傷椎再塌陷及后凸畸形等并發癥[7-8]；其次，四釘短節段固定可產生平行四邊形效應和懸掛效應[9]，抗旋轉力量差，可形成側彎畸形。為此，近年來部分學者嘗試經傷椎椎弓根行椎體內植骨，使塌陷的前中柱得到更好的重建，椎體負重時應力分散，有效地預防術后遠期椎體再次塌陷、內固定物的松動等并發癥[10-12]。在本研究中，筆者對42例胸腰椎骨折患者經皮傷椎植骨、傷椎及上下鄰椎置釘(六釘兩棒，其中上下鄰椎單向釘，傷椎用萬向釘)、撐開復位固定術，有效避免了椎體內“空殼效應”，還大大增加了椎體內固定支撐點及抗旋轉力，術后影像學顯示傷椎前緣相對高度、Cobb角較術前均明顯恢復，中長期隨訪時傷椎高度及Cobb角矯正度無明顯丟失，彌補了傳統術式導致的椎體再次塌陷、內固定松動及生理曲度難以維持等不足。

另外，采用合適的植骨材料修復骨折椎體，有利于重建并保持脊柱的長期穩定性。目前臨床上植骨材料主要有自體骨、同種異體骨、各種類型人工骨，但尚未發現一種可以完全取代自體骨的理想植骨材料。本研究中利用椎管減壓所咬除自體椎板骨或聯合使用異體骨作為椎體內植骨材料，較傳統的單純人工骨、同種異體骨等具有明顯的優勢：(1)取材方便，組織相容性好，沒有免疫排斥性及交叉感染，有效避免非自體骨帶來的“骨吸收”而造成的椎體裂隙形成；(2)擁有誘導骨細胞再生的作用，能夠加快植骨區骨骼的融合，促進骨折椎體愈合；本研究中椎體愈合時間5～9個月，平均(6.8±2.1)個月，較單純使用同種異體骨或人工骨作為植骨材料的椎體愈合時間明顯縮短[13-14]。

3.2 Quadrant通道下開窗減壓的優勢及術中注意事項 Denis B型胸腰椎爆裂性骨折常伴有骨折塊突入椎管，造成不可逆的神經損傷[15]，傳統的后路開放半椎板或全椎板切除減壓術是治療胸腰椎爆裂性骨折合并神經損傷的最有效術式之一，但需廣泛剝離胸腰椎椎旁肌群，甚至需切除棘突及周圍韌帶，易引起脊柱的醫源性不穩[16]，部分患者殘留頑固性腰背痛。

本研究中筆者通過Quadrant通道系統輔助下，對侵占椎管進行精準開窗減壓，與傳統開放減壓術相比具有以下優勢：(1)創傷小，經鈍性分離多裂肌束并插入擴張通道管，無需廣泛剝離椎旁肌及韌帶，最大程度保留椎體后方肌肉、韌帶等“張力帶結構”，有效維持椎體穩定性；(2)從多裂肌間隙進入，Quadrant套管“葉片”撐開可充分暴露操作區域，且可壓迫椎旁肌減少出血，避免出血導致操作視野模糊的弊端；(3)調整Quadrant套管外展或內傾角度可擴大需減壓的范圍，操作簡單易行。

但在臨床實踐過程中，該術式需注意以下操作要點：(1)減壓區域的定位：術前CT準確定位椎管侵占最嚴重的層面，以此為中心測量需要減壓的橫向、縱向距離，做到術中“精準開窗減壓”，避免定位不準確導致術中剝離過多或減壓不徹底的發生；本研究中有2例患者因Quadrant套管未對準減壓區域，需拔出套管多次重新定位安裝，增加了椎旁肌肉的剝離損傷及C型臂透視次數；(2)保護好切口皮緣及深部組織的血運：術中用尖刀將皮膚、皮下及腰背筋膜全層切開，且不要刻意追求小切口，使套管擴張時過度壓迫皮緣及肌肉組織，以免破壞血運；研究中起初有1例患者術后皮緣發黑壞死，隨后總結可能存在的原因并改進手術操作后無再發生。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的前提下，采用Quadrant通道下開窗減壓結合經皮傷椎植骨置釘術創傷小、減壓徹底，可較好地重建并維持椎體高度及穩定性，療效確切，對預防遲發性腰背痛傷椎矯正度丟失及內固定失效均具有積極意義，值得臨床推廣。