FRAIL衰弱量表在初次行全膝關節置換術老年患者中的應用

吳京亮，張叢笑，宋華偉，魏志凌

(北京市海淀醫院骨科，北京 100080)

衰弱是由于老年人多器官系統功能儲備下降導致的面對不良應激刺激時抵抗能力下降的非特異性狀態[1]。衰弱老年人發生住院、跌倒、失能和死亡的風險均顯著增加[2-4]。衰弱是當前老年醫學研究領域的熱點問題，近年來，越來越多的學者將衰弱的概念引入外科領域，并發現衰弱是多種外科手術后患者近期及遠期不良預后的獨立危險因素[5-7]。

據不完全統計，現存的衰弱評估工具有20余種[8]。中國衰弱專家共識推薦在臨床工作中使用Fried表型衰弱，衰弱指數和FRAIL衰弱量表[1]。其中，Fried表型衰弱需要對患者的步速和握力進行客觀測量[4]；衰弱指數(frailty index，FI)需要30個以上的健康變量進行構建，且一般依托于醫療數據庫進行構建[9]；而FRAIL衰弱量表則僅需5個簡單問題即可評估患者的衰弱狀況[10]。查閱文獻發現，既往有關衰弱與全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)后不良事件相關性的研究幾乎均采用FI方法評估患者的衰弱狀態[11-13]，未見有研究探討操作方便的FRAIL量表的應用，且國內未見有研究關注衰弱對TKA術后不良事件發生的影響。本研究擬探究FRAIL衰弱量表在初次行TKA老年患者中的臨床應用，以便為臨床提供借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2017年1月至2020年11月就診于我院骨科行初次TKA并符合研究納入標準的患者共計518例。其中男性311例，女性207例；年齡60～79歲，平均年齡(69.4±6.1)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)初次行單側TKA；(3)完成FRAIL量表評估；(4)病歷資料完整，同意參加本研究且完成隨訪。排除標準：(1)下肢畸形患者；(2)拒絕參加本研究患者；(3)失訪患者。

1.2 一般資料 包括患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、受教育情況、婚姻狀況、身體質量指數(body mass index，BMI)、主要疾病史(高血壓、糖尿病、急性心臟病發作、卒中、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、哮喘、關節炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病)和用藥情況。

1.3 FRAIL量表衰弱評估 本研究采用《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》中推薦的FRAIL量表，共包含5個條目：(1)疲乏：過去4周大部分時間或全部時間感到疲乏無力；(2)阻力增加/耐力減退：在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難；(3)自由活動下降：在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(100 m)較困難；(4)疾病情況：患有5種或以上以下疾病：惡性腫瘤，高血壓，心力衰竭，腎臟疾病，糖尿病，心絞痛，卒中，關節炎，哮喘，慢性肺病等；(5)體重下降：1年內體重下降超過上一年度體重的5%；具備上述5個條目的3條或以上診斷為衰弱，1～2條為衰弱前期，0條為無衰弱健康。衰弱評估在患者入院當天完成。

1.4 研究終點 本研究終點為復合終點，短期并發癥定義為術后30 d內發生的并發癥，包括：切口感染、假體周圍感染、心肌梗死、惡性心律失常、肺栓塞、腦梗死、肺炎、術后譫妄和泌尿系感染。

2 結 果

2.1 分組結果統計 518例患者的FRAIL評分情況：0分243例，1分98例，2分84例，3分56例，4分29例，5分8例，根據FRAIL衰弱量表評估標準，93例(18.0%)患者為衰弱，182例(35.1%)為衰弱前期，243例(46.9%)為健康。

基本臨床特征情況見表1。衰弱組研究對象的年齡大于健康組和衰弱前期組，差異有統計學意義(P<0.001)；衰弱組研究對象的BMI小于健康組和衰弱前期組，差異有統計學意義(P<0.001)；其他臨床特征差異無統計學意義(P>0.05)。共16例(3.1%)患者發生術后短期并發癥，其中健康組4例(1.6%，1例切口感染，2例肺炎，1例腦梗死)，衰弱前期組5例(2.7%，1例切口感染，1例肺栓塞，1例肺炎，1例術后譫妄，1例泌尿系感染)，衰弱組7例(7.5%，2例切口感染，1例假體周圍感染，3例肺炎，1例心肌梗死)，差異有統計學意義(P=0.019)。不同FRAIL評分患者短期并發癥發生率見圖1，患者FRAIL評分越高，短期并發癥發生率越高。

表1 納入研究患者基本臨床特征狀況

圖1 不同FRAIL評分患者短期并發癥發生率

2.2 FRAIL量表衰弱組評分與TKA術后短期并發癥的多因素logistic回歸分析 采用多因素logistic回歸分析探究不同FRAIL衰弱組評分與TKA術后短期并發癥的關系，校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數因素。模型1為未校正模型，模型2校正年齡、性別因素，模型3校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數。

FRAIL衰弱組評分中，阻力增加/耐力減退(OR=1.52，95%CI：1.02～2.28)、疾病情況(OR=1.75，95%CI：1.08～2.82)和體重下降(OR=1.66，95%CI：1.00～2.76)均與短期并發癥的發生顯著相關。FRAIL評分每增加1分，短期并發癥發生風險增加27%(OR=1.27，95%CI：1.03～1.56，見表2)。

表2 不同衰弱組評分與TKA術后短期并發癥的多因素logistic回歸分析(OR，95% CI)

2.3 不同衰弱狀態與TKA術后短期并發癥的多因素logistic回歸分析 采用多因素logistic回歸分析探究不同衰弱狀態與TKA術后短期并發癥的關系，校正年齡、性別、BMI、受教育情況、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況和用藥種數因素后，衰弱組患者發生術后短期并發癥的風險顯著增加(OR=4.86，95%CI：1.39～17.03)，衰弱前期組患者發生術后短期并發癥的風險未見顯著增加(OR=1.89，95%CI：0.48～7.44，見表3)。

表3 不同衰弱組與TKA術后短期并發癥的多因素logistic回歸分析(OR，95% CI)

3 討 論

本研究首次探究了FRAIL量表在初次行TKA老年患者中的臨床應用。研究結果發現FRAIL量表中的阻力增加/耐力減退、疾病情況和體重下降與短期并發癥的發生顯著相關；此外，基于FRAIL量表評估的衰弱患者發生短期并發癥的風險顯著升高，而衰弱前期患者發生短期并發癥的風險未見顯著升高。

近年來衰弱評估逐漸被引入骨科手術患者的術前評估中，用于預測患者短期和遠期不良預后事件的發生。Shin等[11]對美國國家外科質量改善計劃(national surgical quality improvement program，NSQIP)數據庫中2005—2012年間25 223例接受初次TKA的患者進行分析，以包含15個變量的改良FI(modified FI，mFI)評估患者的衰弱狀態，發現mFI ≥0.45(提示患者衰弱程度較重)是術后Clavien-Dindo Ⅳ級并發癥的獨立預測因素。Traven等[12]回顧性分析了NSQIP數據庫中2005—2016年間226 398例接受初次TKA患者的數據，采用更為簡單的只包含5個變量的mFI評價患者的衰弱狀態，發現5變量mFI與患者術后30 d內Clavien-Dindo Ⅳ級并發癥、切口感染、再入院和死亡均顯著相關。Traven等[13]還進一步分析了NSQIP數據庫中2005—2016年間16 304例接受人工全膝關節翻修術患者的數據，結果提示5變量mFI能夠有效預測術后30 d內Clavien-Dindo Ⅳ級并發癥，再住院和死亡事件。與既往研究類似，本研究發現，采用FRAIL量表評估的衰弱與術后30 d內并發癥的發生顯著相關。

衰弱患者術后并發癥發生風險增加的可能原因在于：衰弱過程涉及機體多個系統的病理和生理變化，主要包括免疫系統、內分泌和神經肌肉系統等。衰弱患者機體免疫功能較健康老年人低下，表現為C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，白細胞介素(interleukin，IL)6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α等慢性炎癥因子水平較高，而抗炎因子IL-10水平則較低；此外，衰弱老年人中性粒細胞的趨化能力下降[14]。免疫功能的下降使得衰弱患者術后更易發生感染并發癥。本研究中衰弱組患者發生的7例術后短期并發癥中有6例為感染性并發癥。除此之外，衰弱老年人的內分泌系統功能也發生變化，表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調等[15]，導致衰弱患者面對外界刺激(如手術刺激)時脆性增加，更容易發生不良預后事件。

需注意，當前外國有關衰弱對TKA患者術后不良預后事件影響的研究均采用mFI指數評估患者的衰弱狀態，mFI基于NSQIP數據庫中的變量進行構建，用于構建mFI的變量僅包括疾病史和日常生活功能狀態。嚴格意義上講，此mFI并不同于Rockwood等提出的FI概念[9]，Rockwood FI需要至少30個以上的變量進行構建，需包含能夠反映老年人功能缺陷累積的多個維度的變量，而不應僅限于慢病史和日常生活功能狀態。因此，FI在臨床工作中進行構建并不容易。本研究采用的FRAIL量表是由Morley等[10]開發的，并經既往大量研究證實與包括住院、跌倒、失能和死亡等在內的多種老年人不良預后相關[16-18]，且操作簡便，僅通過5個問題便可對老年人的衰弱狀態進行評估，在繁重的臨床工作中易于操作實施。本研究僅初步探索了FRAIL量表在行TKA患者中的應用，FRAIL量表對骨科手術患者術后近期和遠期不良預后事件的預測作用，還需未來研究進一步驗證。

本研究的局限性包括以下幾點：首先，本研究的樣本量相對較小；其次，本研究僅探究了FRAIL量表對行TKA患者術后短期并發癥的預測作用，并沒有對再住院、死亡等重要臨床不良預后事件進行分析。

綜上所述，采用FRAIL量表評估的衰弱是接受TKA的老年患者術后短期并發癥的獨立危險因素，FRAIL量表在骨科手術患者中的應用值得未來研究進一步驗證和推廣。