微鋼板結合克氏針治療Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折的療效觀察

李立，朱彬，符東林，李一凡

(阜陽市人民醫院骨科，安徽 阜陽 236000)

尺骨冠狀突是阻擋肘關節后脫位的重要骨性結構，亦是內側副韌帶的重要附著點之一，對肘關節的穩定性有重要作用。臨床上，單純尺骨冠狀突骨折發生率較低，通常合并肘關節脫位、韌帶損傷及橈骨頭骨折等[1]，在這些損傷的處理中，以冠狀突骨折最為棘手，其原因主要是冠狀突骨折多為粉碎性，往往因為骨塊無法固定或固定牢固性不夠，術后肘關節需制動一段時間后方能功能鍛煉，導致肘關節功能恢復不理想。筆者自2016年7月至2019年12月收治了11例Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折患者，采用切開復位微型T板結合克氏針固定治療，術后均無需肘關節制動，10例患者肘關節功能恢復良好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年7月至2019年12月，采用微型T板結合克氏針固定治療11例閉合Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折患者，其中男7例，女4例；年齡26～75歲，平均(44.0±12.2)歲。受傷機制：摔傷5例，高處墜落傷3例，車禍傷3例。本組3例單純尺骨冠狀突骨折，部分患者伴其他損傷，其中橈骨頭骨折7例(Mason分型：I型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例)，尺骨近端骨折1例(為尺骨鷹嘴骨折)，合并尺橈骨中段骨折1例，肘關節內外側副韌帶損傷8例。受傷到手術時間1～7 d，平均(3.7±1.6)d。本組患者術前均行X線和CT檢查，其中Regan-MorreyⅡ型冠狀突骨折9例，Ⅲ型2例。

1.2 麻醉方法及手術切口 臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，肩關節外展，患肘置于可透視的手術桌上。采用肘關節前內側切口，起自肱骨內上髁上方3.0 cm，沿肱骨內上髁嵴向遠端延伸，經肱骨內上髁向前外側延伸5.0 cm，切口走向與前臂內側縱軸夾角約30°。依次切開皮膚、皮下組織并向內、外側拉開，自旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙進入，向外側牽拉肱肌，暴露冠狀突骨折。清理淤血，盡量保留冠狀突骨塊附著的軟組織，依次復位冠狀突骨折塊，根據可辨認的骨折塊數量，選擇多枚直徑為1.0～1.5 mm的克氏針自冠狀突骨塊向骨折床固定，克氏針尖自尺骨背側穿出，留置克氏針尾高于冠狀突骨塊約1.0 mm，克氏針尖折彎后留于皮外，經數枚細克氏針固定后，冠狀突骨塊可連為一體，再選取微型支撐T鋼板置于冠狀突前內側面固定。術中根據合并傷情況對橈骨頭骨折、內外側副韌帶損傷、尺骨骨折等進行逐一修復固定。

1.3 術后處理 術后第2天開始指導患肢行上臂與前臂的肌肉舒縮鍛煉及肘關節屈伸功能鍛煉。術后常規運用抗生素1～3 d；術后當天開始口服吲哚美辛腸溶片(每次25 mg，每天3次，持續6周)，預防肘關節異位骨化。術后4～6周根據骨折愈合情況拔出留于皮外的克氏針。

1.4 療效評定 術后3周、6周、12周、6個月對11例患者進行復查，主要觀察指標包括：骨折X線愈合時間，肘關節屈伸活動度及前臂旋轉活動度，根據Mayo肘關節功能評分標準從疼痛、運動功能、日常活動及關節穩定性4個方面評價，滿分100分，優：大于90分，良：75～89分，可：60～74分，差：小于60分。

2 結 果

本研究11例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均(15.8±5.2)個月。末次隨訪時肘關節屈曲活動度為110°～138°，平均(129.3±9.5)°；伸直受限5°～19°，平均(11.4±4.9)°。前臂旋前活動度56°～80°，平均(69.7±7.0)°，旋后活動度58°～81°，平均(70.6±7.6)°。Mayo肘關節評分55～95分，平均(86.0±11.5)分，本組優6例，良3例，可1例，差1例，優良率為81.8%。所有患者均達到骨性愈合，平均骨折X線愈合時間為(10.6±2.0)周，無延遲愈合或不愈合情況出現。所有患者手術切口均一期愈合，無感染、內固定松動和斷裂、血管神經損傷及肘關節脫位等并發癥。

典型病例為一37歲女性患者，摔傷致右肘關節腫脹疼痛活動受限5h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片及CT診斷為右尺骨冠狀突骨折，Regan-Morrey分型Ⅱ型。在全麻下行骨折切開復位內固定術，采用微型T板結合4枚克氏針固定，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 右肘部X線片及CT三維重建可見尺骨冠狀突骨折呈粉碎性，部分骨塊較細小

圖2 術后2 d右肘關節X線片示尺骨冠狀突達到解剖復位

3 討 論

尺骨冠狀突是肘關節前方最主要的骨性阻擋[2]，是維持肘關節軸向穩定、后外側旋轉穩定以及對抗內翻應力的重要結構[3]，冠狀突骨折將造成阻擋作用喪失和內側副韌帶損傷等，嚴重影響肘關節穩定性[4]。臨床上單純的尺骨冠狀突骨折較少見，常伴隨肘關節脫位、橈骨頭骨折等其他損傷。根據Fitzpatrick等人的研究，前臂旋轉的位置和肘關節損傷的表現形式明顯相關[5]，當前臂處于旋前位遭受軸向暴力時肘關節通常表現為三聯征損傷；當肘關節半伸、前臂旋后位置時，軸向暴力使尺橈骨上端對近端形成強烈沖擊導致尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車骨折，多表現為單純性尺骨冠狀突骨折。本組病例單純尺骨冠狀突骨折的發病率僅為所收集病例的27.3%。

Regan等[6-7]認為冠狀突骨折塊越大或骨折塊的數量越多，保守治療發生肘關節脫位、治療失敗和關節僵硬的概率便越高，因而建議Ⅱ型和Ⅲ型骨折應手術治療。Nikolaos等[8]對14篇相關報道涉及236例尺骨冠狀突骨折的薈萃研究顯示，無論多小的冠狀突骨折，都會對肘關節的穩定性產生不利影響，應該不惜一切代價進行修復。目前臨床上常用的固定方法包括拉力螺釘、特殊支撐鋼板、錨釘和拉鎖套線技術等。Reichel等[9]認為，較大的冠狀突骨折可選擇經前方入路應用自前向后的螺釘聯合支撐鋼板，能夠使骨折達到解剖復位和堅強固定，獲得滿意療效。阿良等[10]建議，較小的骨塊可選用克氏針結合不可吸收線縫合行內固定，但這種方法很難達到堅強的內固定，難以取得理想的手術效果[11-12]。對尺骨冠狀突骨折不同固定方式(套索技術、空心釘和縫合錨釘)的對比分析顯示，空心釘有較高的內固定失敗的可能性，縫合錨定有較高的骨折不愈合的可能性，而套索技術較其他固定方式能獲得更好的肘關節穩定性，但套索技術對于細小的骨塊可能不適用[13]。

筆者在臨床治療中發現，由于尺骨冠狀突骨折的損傷機制復雜，骨折往往不是單純的橫行或者斜行骨折，多數情況下為粉碎性，而且部分骨塊較為細小，無法使用鋼板、微型螺釘或套索技術進行有效固定[14]，以往對于細小無法固定的骨塊多數術者選擇摘除，這便不同程度影響了冠狀突的完整性和肘關節的穩定性。筆者發現直徑1.0～1.5 mm的克氏針可將這些細小骨塊貫穿固定到骨床上，基本恢復冠狀突解剖形態，起到“變點成面”的作用。如骨折塊較小，只能允許單枚克氏針固定時，通過碎骨塊間斷端的相互卡壓及摩擦力防止旋轉。如果骨折塊稍大，允許2枚克氏針固定時，根據骨折塊大小及骨折線形態，交叉克氏針角度在允許的情況下盡量控制在30°左右。克氏針針尾留于皮外，方便于4～6周骨折達到纖維愈合后拔出，防止克氏針斷裂滯留體內，并有利于肘關節的功能鍛煉。但單純克氏針固定把持力小，無加壓作用，骨折端易發生再移位。為此，筆者選擇聯合微型鋼板進行固定，鋼板緊貼在尺骨冠狀突碎骨塊的前方放置，起到了加壓、保護和支撐作用。手術采用肘關節前內側入路，碎骨塊及前方軟組織在直視下可見，術中可很好地保護骨塊附著的軟組織，無需過多的剝離相關軟組織。我們僅將帶軟組織的骨塊復回原位。盡量避免進一步損傷骨折塊的血供，為骨折愈合創造良好的生物學環境及力學環境。本組11例患者在術后4～6周拔出克氏針后復查X線片均未見骨折移位，平均骨折X線愈合時間為(10.6±2.0)周，無延遲愈合或不愈合情況出現。

尺骨冠狀突骨折手術治療的臨床療效良莠不齊，朱文峰等[15]采用內側單切口雙窗口治療尺骨冠狀突骨折，肘關節平均屈曲活動度(136.0±5.6)°，平均伸直受限(9.5±4.7)°，前臂平均旋前活動度(69.0±2.5)°，平均旋后活動度(67.3±4.4)°。本組病例隨訪結果與上述報道相似，但本組病例僅需要單窗口即可完成，軟組織損傷小，操作簡便易行。宋哲等[16]的回顧性分析指出，21例涉及尺骨冠狀突的復雜肘關節骨折脫位患者，內固定方法采用袢鋼板、微型鋼板、空心螺釘等，隨訪15.6個月，依據Mayo肘關節功能評分標準進行評價，優良率為76.2%。本組病例治療結果提示肘關節功能優良率為81.8%，高于上述報道，分析其原因可能有二：一是本組病例采用的微型T板結合克氏針固定尺骨冠狀突骨折優于上述內固定方式，既恢復了冠狀突解剖形態，又提供了有效的穩定性，允許肘關節早期功能鍛煉；二是本組部分病例不合并有內外側副韌帶損傷，受傷暴力同肘三聯征相比相對較輕。

隨著對肘關節生物力學理解的加深，尺骨冠狀突骨折的治療效果有了相當的進步。筆者選擇微型T板結合克氏針固定尺骨冠狀突骨折，該方法簡單易行，不論冠狀突骨折塊的大小均可適用，獲得相對滿意的臨床效果，值得推廣。本研究存在不足之處，包括樣本量較小，缺乏與其他內固定方式的對照研究，隨訪時間短等，需要大樣本多中心進一步研究。