心臟直視手術后譫妄患者的臨床特點及其影響因素分析

楊小強 劉成森 韋華 何斌

術后譫妄是臨床上一種常見的綜合征,也叫急性腦綜合征。譫妄的病因較為復雜,包括年老、認知障礙、軀體情況差、抑郁癥等。譫妄多見于老年人群體,主要表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、注意力難以集中等。當前治療譫妄的方法主要包括病因治療、支持治療和對癥治療。心臟手術后譫妄患者大腦自動調(diào)節(jié)功能受損是多數(shù)研究的焦點。迄今為止,術后譫妄的病理生理機制缺乏充足的研究證據(jù)。術后譫妄被認為是由術后局部腦缺氧所引起。此外,老年、心功能為Ⅳ級、肺動脈高壓(重度)、血型(A 型)和重癥監(jiān)護室停留時間(>72 h)是引起術后譫妄的獨立危險因素［1-3］。局部腦血氧飽和度作為術中關注的熱點之一,劉威等［4］發(fā)現(xiàn)患者在體外循環(huán)中局部腦血氧飽和度越低,可能增加術后譫妄發(fā)生率,體外循環(huán)術后有必要持續(xù)監(jiān)測局部腦血氧飽和度。因此,本研究通過分析相關臨床資料,探究影響患者術后發(fā)生譫妄的相關因素,為早期識別、早期預防、早期處理譫妄提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020 年1～6 月在本院接受體外循環(huán)心臟手術(瓣膜置換或修復、聯(lián)合手術、房間隔缺損或室間隔缺損修復)的120 例患者的臨床資料,根據(jù)患者術后是否發(fā)生譫妄分為發(fā)生譫妄組(31 例)和未發(fā)生譫妄組(89 例)。譫妄評估標準：采用采用中文版重癥監(jiān)護意識模糊評估法(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護室譫妄篩查清單(ICDS)進行評估,由受過專門培訓的2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對患者進行譫妄診斷、評估,CAM-ICU 在國際上被認為是篩查重癥監(jiān)護室(ICU)譫妄的金標準,其不僅克服了因患者氣管插管或氣管切開進行機械通氣無法言語配合時難以作出評估的難題,而且能夠讓監(jiān)護室的非精神專科的護士經(jīng)過適當?shù)呐嘤柨焖賹W會使用進行譫妄篩選；ICDS 涵蓋個體意識、注意渙散、定向障礙、幻覺、精神運動活動、言語或情緒障礙、睡眠障礙和癥狀波動水平等8 個方面,其中當≥4 項不正常時被認為有譫妄；得分在1～3 分被診斷為有亞綜合征譫妄。

1.2納入及排除標準 納入標準：患者無嚴重肝腎功能損害。排除標準：患者年齡<18 歲；有中風史；患有精神疾病或認知功能障礙等心理疾病。

1.3麻醉方法 麻醉誘導使用丙泊酚,設置初始丙泊酚靶控血漿濃度為1.2 μg/ml,每隔1 min 增加0.2 μg/ml,直到患者意識消失為止(判斷標準：對外界刺激無應答,無睫毛反射)。接著靜脈推注肌肉松弛藥順式阿曲庫銨(0.3 mg/kg)、鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼(0.5～1.0 μg/kg)。仍采用丙泊酚階梯血漿靶控輸注方式維持術中麻醉,將患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～50。術中持續(xù)泵注肌肉松弛藥順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)、鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼(0.8～1.0 μg/kg)。患者術后均接電子自動鎮(zhèn)痛泵,聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥與非阿片類鎮(zhèn)痛藥控制術后疼痛,采用右美托咪定聯(lián)合非典型抗精神病藥治療亢奮性譫妄。

1.4觀察指標及判定標準 記錄患者性別、年齡、BMI、血細胞比容、左室射血分數(shù)、住院時間以及癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病等基本資料,比較兩組患者基本資料,頸動脈血流速度,局部腦氧飽和度。分別于術前(麻醉誘導前10 min)、體外循環(huán)前(麻醉誘導后10 min)、主動脈阻斷(體外循環(huán)主動脈阻斷后10 min)、體外循環(huán)后(體外循環(huán)停機后血流動力學穩(wěn)定時)、術后第1 天共5 個時間點進行腦血流的超聲檢測。用脈沖波多普勒法計算出血管內(nèi)的峰值血流速度。所有患者均采用仰臥位,利用近紅外光譜法測定額葉雙側區(qū)域腦氧飽和度。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者基本資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、血細胞比容、左室射血分數(shù)、住院時間以及癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病占比比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較［M(P25,P75),n(%)］

2.2兩組患者頸動脈血流速度比較 術前,發(fā)生譫妄組和未發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度分別為55、58 cm/s,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。體外循環(huán)前,發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度為51 cm/s,低于未發(fā)生譫妄組的62 cm/s,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組主動脈阻斷和體外循環(huán)后頸動脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1 天,兩組患者頸動脈血流速度達到峰值,發(fā)生譫妄組為71 cm/s,低于未發(fā)生譫妄組的92 cm/s,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。體外循環(huán)后,發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。體外循環(huán)后,未發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度較術前增加了21 cm/s(26～44 cm/s),較體外循環(huán)前增加了17 cm/s(23～35 cm/s)。見表3。

表2 兩組患者頸動脈血流速度比較［M(P25,P75),cm/s］

表3 兩組患者頸動脈血流變化［M(P75-P25),cm/s］

2.3兩組患者局部腦氧飽和度比較 發(fā)生譫妄組患者的局部腦氧飽和度為50%(50%,57%),低于未發(fā)生譫妄組的66%(48%,72%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者局部腦氧飽和度比較［M(P25,P75),%］

3 討論

術后譫妄相關影響因素錯綜復雜,其發(fā)生發(fā)展可能是相關因素聯(lián)合作用的結果。本研究發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)前,發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組主動脈阻斷和體外循環(huán)后頸動脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1 天,發(fā)生譫妄組患者頸動脈血流速度達到峰值,低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。發(fā)生譫妄組患者的局部腦氧飽和度低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該發(fā)現(xiàn)與前期較多研究結果一致,提示術后譫妄可能與局部腦血流供應不足引起缺氧存在密切聯(lián)系［5］。譫妄是一種可逆性的精神紊亂疾病,伴有感知覺或認知功能障礙。部分專家認為,能夠通過早期預防的手段有效降低譫妄發(fā)生率,從而縮短疾病的持續(xù)時間。正因如此,預防術后譫妄、降低病死率受到醫(yī)學界的廣泛關注。

譫妄是急性重病的信號,早期發(fā)現(xiàn)、早期預防控制相關影響因素是逆轉病程的關鍵,治療促進患者恢復是當前需關注的問題,掌握相關影響因素,采取措施預防和處理術后譫妄,實現(xiàn)早診早治。重癥監(jiān)護護士在患者的術后管理中扮演著關鍵角色［6］,對ICU 的護士定期開展譫妄相關病例和知識培訓和考核,加強護士對上述這些診斷標準和工具的認識［7,8］。同時關注ICU 危重病患者［9］及評估工具,做好風險預測。另外,對于未發(fā)生譫妄的患者,護理人員可予以相應的夜間睡眠護理［6］。過度使用鎮(zhèn)靜藥物可導致患者譫妄發(fā)生率增加,因此需要嚴格控制鎮(zhèn)靜藥物使用［10］。

綜上所述,局部腦氧飽和度、頸動脈血流速度與術后譫妄發(fā)生存在相關關系,其發(fā)生機制可能與局部腦氧供不足有關,該發(fā)現(xiàn)為預防和處理術后譫妄提供一定參考。