潛伏期腰-硬聯合神經阻滯麻醉對無痛分娩產婦產程及分娩方式的影響

陳永嬌，王華，陳翠梅

1.清遠市中醫院產科，廣東清遠 511500；2.清遠市中醫院麻醉科，廣東清遠 511500

產痛是臨床常見醫學疼痛，其疼痛指數高，僅次于燒傷灼痛，位居第二。相關研究表明，44%初產婦難以忍受分娩疼痛，給產婦精神、肉體帶來較大痛苦，甚至在劇烈疼痛影響下可導致產婦產生強烈生理反應，影響妊娠結局及新生兒結局[1]。部分產婦因難以忍受產痛而選擇剖宮產，導致我國剖宮產率逐年升高。近年來，隨著臨床醫學發展，無痛分娩因能減輕產婦分娩疼痛而廣泛應用于正常分娩孕婦中。腰-硬聯合神經阻滯麻醉指將麻醉性、鎮痛性藥物注入椎管腔隙內，通過阻滯脊神經傳導功能而削弱感覺神經興奮性，緩解疼痛[2]。目前，腰-硬聯合神經阻滯麻醉多用于第一產程活躍期，但部分產婦在第一產程已經歷了長時間產痛，導致產婦出現焦慮、煩躁等負性情緒，不利于陰道分娩。該研究方便選擇2019年4月—2020年4月180例住院分娩孕婦為觀察對象，將腰-硬聯合神經阻滯用于無痛分娩產婦第一產程潛伏期，旨在探討其對無痛分娩產婦產程及分娩方式的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇住院分娩孕婦共180例。納入標準：①單胎孕婦；②足月陰道分娩，胎兒頭位；③未使用縮宮素；④美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～II級；⑤無嚴重妊娠并發癥或合并癥；⑥新生兒體重2 500～4 000 g；⑦孕婦及其家屬知情，簽署知情同意書，獲醫學倫理委員會批準。排除標準：①存在脊柱解剖異常；②存在骨盆狹窄或扁平骨盆；③合并陰道感染；④存在胎膜早破；⑤存在陰道異常。按隨機數字表法分為兩組，觀察組90例，年齡23～34歲，平均年齡（28.31±3.18）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.04±0.64）周。對照組90例，年齡22～36歲，平均年齡（28.47±3.35）歲；孕周39～40周，平均孕周（39.29±0.65）周。兩組孕婦一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組孕婦進入待產室，開放上肢靜脈通路，給予吸氧，連接監護儀，密切監測患者心電圖、無創血壓、血氧飽和度等生命體征，監測產婦宮縮情況及胎兒生命體征。觀察組產婦于潛伏期（從臨產規律宮縮至活躍期起點宮口開4～6 cm）行腰-硬聯合神經阻滯麻醉，對照組于活躍期（從活躍期起點4～6 cm起至宮頸口全開）行腰-硬聯合神經阻滯麻醉。若產婦分娩中出現宮縮乏力現象，應采取宮縮素治療。

腰-硬聯合神經阻滯麻醉方法：要求無痛分娩的產婦，取左側弓背臥位，常規消毒鋪巾，選擇L2～3或L3～4椎間隙為穿刺點，1%5mL鹽酸利多卡因（國藥準字H42021839）局麻后，行椎管內穿刺，進入到硬膜外腔，用腰穿針經硬膜外穿刺針穿刺至蛛網膜下腔，回抽見腦脊液后，蛛網膜下腔注入0.1%的鹽酸羅哌卡因2.5～3.0 mL，退出腰穿針，若未出現異常現象，予硬膜外頭向置入硬膜外導管，置管深度3～5 cm，與此同時，硬膜外導管連接脈沖鎮痛泵，鎮痛泵藥物配方:舒芬太尼75 μg+鹽酸羅哌卡因100 mg+0.9%氯化鈉100 mL。PCEA模式：脈沖持續量:6 mL，鎖時:35 min；自控量（PCA）：3 mL，鎖時：20 min（舒芬太尼進口注冊證號：H20150126；鹽酸羅哌卡因國藥準字H20103636；0.9%氯化鈉溶液生產批號：國藥準字H20113297）；若產婦出現宮縮痛評分≥4分時，囑其PCA追加藥量，胎兒娩出后，在產房觀察2 h，觀察是否出現異常情況，若無異常，拔掉鎮痛泵，送回病房。

1.3 觀察指標

①產程：記錄第一、第二、第三產程時間。②疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）評估，根據疼痛嚴重程度記0～10分，0～2分為無或輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，＞8分為劇痛[3]。③分娩方式：記錄陰道分娩、器械助產、剖宮產發生率。④Apgar評分：于新生兒出生后1 min、5 min采用Apgar評分評估，項目包括肌張力、脈搏、外貌、呼吸、皺眉動作，總分10分，0～3分表示重度窒息，4～7分表示輕度窒息，8～10分為無窒息。⑤記錄新生兒窒息發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程時間及鎮痛程度對比

觀察組第一、第二產程時間與對照組比較，明顯更短，觀察組分娩期間VAS評分與對照組比較，明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組第三產程時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同產程時間及VAS評分對比

表1 兩組不同產程時間及VAS評分對比

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2.2 兩組分娩方式對比

觀察組剖宮產率與對照組比較，明顯降低，觀察組陰道分娩率與對照組比較，明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組器械助產發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組分娩方式對比[n(%)]

2.3 兩組新生兒結局對比

觀察組新生兒出生后1 min、5 minApgar評分與對照組比較，明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。觀察組新生兒窒息率為2.22%（2/90），對照組為3.33（3/90），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

表3 兩組Apgar評分對比[（），分]

表3 兩組Apgar評分對比[（），分]

組別出生后1 min Apgar 出生后5 minApgar觀察組（n=90）對照組（n=90）t值P值9.23±0.34 8.56±0.30 14.018＜0.001 9.62±0.38 9.06±0.32 10.694＜0.001

3 討論

產痛指孕婦臨產時因子宮收縮引起的一種生物學效應，亦提示產程開始，隨著產程延長，疼痛加劇，可促使機體發生神經內分泌反應，影響產程進展，不利于產婦順利分娩，甚至威脅母嬰安全。無痛分娩又稱“分娩鎮痛”，即通過各種手段減輕分娩疼痛，促進產婦順利分娩。目前我國已經開始推廣無痛分娩，部分醫院順產產婦中，無痛分娩占30%～40%[4]。

分娩鎮痛技術越來越成熟，腰-硬聯合神經阻滯麻醉是常用的麻醉方式，具有明顯優勢，利用了腰麻和硬膜外麻醉的優點、減少了單純腰麻和硬膜外麻醉缺點和不足，鎮痛起效快、鎮痛效果確切、不良反應少。產婦在用藥過程中能保持意識清醒，做好相應的配合工作，有研究結果顯示，腰-硬聯合神經阻滯麻醉方法是比較理想的無痛分娩方式，能夠顯著緩解產婦分娩疼痛感，消除產婦負面情緒，降低產婦應激反應，使胎盤血流狀況得到改善，縮短產程時間[5]。舒服芬太尼鎮痛藥物具有較強的麻醉效果，藥物起效速度較快，能夠獲取顯著的鎮痛效果。羅哌卡因也具有良好的麻醉效果，具有較長的阻滯時間，聯合應用兩種藥物，可減少用藥劑量，增強鎮痛效果，并且大大降低不良反應，幾乎不會對產婦和胎兒造成影響，臨床應用廣泛。研究表明，腰-硬聯合神經阻滯麻醉用于無痛分娩中，其麻醉藥物濃度低，可控性高，安全可靠[6]。目前，腰-硬聯合神經阻滯麻醉多應用于第一產程活躍期，即宮口擴張至3 cm時，由于初產婦第一產程時間相對其它產程時間長，部分產婦在此階段往往承受了長時間分娩疼痛，且在劇烈疼痛影響下，機體產生各種生理應激反應，對產婦及新生兒造成不良影響。第一產程潛伏期指產婦宮口擴張至1 cm左右，此時予以腰-硬聯合神經阻滯麻醉可在活躍期前有效鎮痛，盡量減少孕婦機體應激反應，并使子宮維持松弛狀態，縮短宮口擴張時間，減輕分娩疼痛程度。低濃度鹽酸羅哌卡因可產生運動感覺分離的神經阻滯效果，阻滯感覺神經產生鎮痛作用，而對運動神經阻滯輕微，對運動幾乎沒影響，不會對宮縮、胎兒造成影響。羅哌卡因為純鏡像體長效酰胺類局麻藥，其作用機制與一般局麻藥相似，即通過阻斷鈉離子內流進入神經纖維細胞膜，繼而產生可逆性神經傳導阻滯作用，且該藥具有麻醉和鎮痛雙重作用[7]。由于小劑量羅哌卡因即可取得滿意鎮痛效果，且不會造成運動神經阻滯，因此產婦可參與正常分娩動作。舒芬太尼作為阿片類受體激動劑，具有較高親脂性，易穿透血腦屏障，且作用時間相較傳統芬太尼更長，鎮痛效果更佳[8]。周冬等[9]研究結果顯示，于潛伏期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛產婦第一產程時間為（8.53±1.89）h、第二產程時間為（1.06±0.17）h，均明顯短于活躍期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛產婦第一產程時間（9.87±2.14）h、第二產程時間為（1.29±0.18）h。該研究結果顯示，兩組第三產程時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組第一、第二產程時間分別為（8.04±1.51）、（1.06±0.17）h，明顯短于對照組（9.53±1.86）h、（1.43±0.25）h，證實潛伏期腰-硬聯合神經阻滯麻醉可縮短無痛分娩產婦第一、第二產程時間，分析原因是分娩期間鎮痛理想，可減輕產婦因疼痛掙扎、喊叫耗費的體力，加之疼痛感減輕可顯著提高產婦在分娩時配合度，從而利于分娩，縮短第一、第二產程時間。

安俊芹等[10]研究指出，剖宮產產婦中，其中50%產婦因難以忍受分娩疼痛而選擇剖宮產。楊蘇珍等[11]研究顯示，活躍期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛孕婦剖宮產率為28.57%，明顯高于潛伏期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛孕婦剖宮產率7.14%。該研究結果顯示，觀察組剖宮產率為3.33%，明顯低于對照組11.11%，陰道分娩率87.78%，高于對照組75.56%，表明潛伏期腰-硬聯合神經阻滯麻醉可降低無痛分娩產婦剖宮產率，提高陰道分娩率，其研究結果結果與郭敏等[12]研究相符。無痛分娩是一種較成熟技術，但在國內普及度仍不高，部分產婦及家屬對無痛分娩存在認知錯誤，主要體現在麻醉不良反應等，如神經損傷、低血壓、對胎兒的影響等。該研究結果顯示，兩組新生兒窒息率差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組新生兒出生后1 min、5 minApger評分分別為（9.23±0.34）分、（9.62±0.38）分，高于對照組（8.56±0.30）分、（9.06±0.32）分（P＜0.05），表明潛伏期腰-硬聯合神經阻滯麻醉可提高新生兒評分，分析原因是潛伏期腰-硬聯合神經麻醉可在活躍期前充分鎮痛，抑制機體分泌應激產物，改善子宮微血管動脈平滑肌緊張狀態，確保胎盤充足血液流量，增強胎盤在產婦體內血流循環及其營養物質交換，防止胎兒因宮內缺氧和營養缺乏造成的胎兒窘迫，故胎兒出生后1 min、5 minApger評分相對更高。

綜上所述，潛伏期腰-硬聯合神經阻滯麻醉在無痛分娩產婦中鎮痛效果顯著，能縮短第一、第二產程時間，降低剖宮產率，改善新生兒預后。