右美托咪定聯合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌切除患者術后鎮痛作用

遲 妍,汪 燕

(惠陽三和醫院麻醉科,廣東 惠州 516200)

胃癌是消化道惡性腫瘤,隨著我國經濟水平提高,人們飲食喜好發生改變,導致該疾病發病率逐年提升,臨床上主要采取手術治療該病[1]。腹腔鏡可以增加手術視野,能夠較好的觀察病灶大小、位置等情況,對徹底根除病變組織具有顯著效果,但因在手術中長時間氣腹導致疼痛等不良癥狀,不利于病人恢復[2]。術后疼痛是由急性疼痛引起的中樞神經系統綜合癥。有些病人可能有肩部和季節性肋骨疼痛,大多數在手術后2天內嚴重。術后切口疼痛的發生與疼痛介質的異常分泌密切相關,持續性疼痛會刺激應激反應,抑制免疫反應,從而影響手術效果和病人預后。因此,及時有效的術后鎮痛、鎮靜是非常必要的。隨著麻醉技術的發展,術后鎮痛管理已成為病人管理的重要組成部分,對于胃癌病人,良好的術后鎮痛模式也是病人術后恢復的重點,例如可以減輕術后疼痛引起的應激反應和免疫系統損傷,可能有助于改善預后。舒芬太尼是一種阿片類鎮痛藥,具有親脂性好、血腦屏障通透性高、起效快、麻醉穩定、半衰期短等優點。右美托咪啶一種特殊的腎上腺素能受體激動劑,通過激動脊髓內受體還可以發揮鎮痛作用。然而,單純阿片類藥物用于術后鎮痛、鎮痛效果不明顯,同時兩種藥物作用部位不同,因此,需要結合不同的鎮痛藥物作用機制才能達到最大效果,減少不良反應。為減輕病人術后疼痛,促進預后恢復,我院選取100例行腹腔鏡胃癌切除術的病人作為實驗對象,分析右美托咪定結合舒芬太尼對術后改善疼痛的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年10月我院行腹腔鏡胃癌切除術的100例病人作為實驗對象,按照治療方案的不同將病人分為兩組,各50例。參照組中男30例,女20例；年齡42～67歲,平均年齡(54.5±4.1)歲。實驗組中男29例,女21例；年齡44～66歲,平均年齡(55.2±4.5)歲。全部病人基線資料對比無顯著差別(P>0.05),存在可比性。

納入標準：(1)所以實驗對象均經組織病理學確診為胃癌；(2)滿足腹腔鏡胃癌切除要求；(3)術前無鎮靜及鎮痛藥物用藥史；(4)經告知后全部病人均同意參與研究。排除標準：(1)腦部存在嚴重疾病；(2)存在精神疾病,不能正常溝通者；(3)對本文使用藥物過敏者；(4)既往有腹部大手術史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所以實驗對象術前8小時禁食禁水,給予病人營養支持,按照腹腔鏡胃癌切除術操作規范進行手術,術前30分鐘肌肉注射硫酸阿托品(H41022517；南陽普康藥業有限公司；1mL∶0.5mg)0.5mg,并注入咪達唑侖(H20153019；江蘇九旭藥業有限公司；3mL∶15mg)0.06mg/kg；密切監護病人血氧飽和度以及心率[3]。麻醉誘導劑：選取羅庫溴銨(H20103495；華北制藥股份有限公司；2.5mL∶25mg)0. 6 mg/kg、丙泊酚(H20040079；四川國瑞藥業有限責任公司；10mL∶0.1g)1.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(H20054171；宜昌人福藥業有限責任公司；1mL∶50μg)0.5μg/kg[4]。手術過程中持續泵注丙泊酚,維持劑量為4.0～10.0mg/(kg·h),間斷注入舒芬太尼0.2μg/kg,間斷注入羅庫溴銨0.2mg/kg,手術結束前30分鐘,舒芬太尼、羅庫溴銨停用,縫皮結束后停止注入丙泊酚[5]。

1.2.2 術后鎮痛方法

術后使用PCIA泵鎮痛,參照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液止痛,藥劑量：2μg/kg舒芬太尼0.9%氯化鈉注射稀釋至100毫升。實驗組在參照組基礎上增加鹽酸右美托咪定注射液(H20163388；辰欣藥業股份有限公司；1mL∶0.1mg),2μg/kg舒芬太尼和2μg/kg右美托咪定均用0.9%氯化鈉注射稀釋至100毫升。背景劑量為每小時2毫升,鎮痛負荷劑量單次為1毫升,恒速靜脈給藥,鎖定時間為15分鐘。

1.3 觀察指標

(1)對比兩組病人術后8小時、術后12小時、24小時以及48小時的疼痛程度,根據VAS表進行評估,0～10分,0分為無痛,分數越低疼痛感越低；

(2)Ramsay 鎮靜評分: 坐立不安1分,清醒2分,嗜睡但反應快的3分,淺睡眠4分,入睡和對呼叫無反應5分,深睡眠6分。鎮靜滿意度評分為2 ～ 4分,得分與鎮靜效果成正比,而鎮靜過度評分為5 ～ 6分；

(3)對比兩組病人術后48 h內的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 對比兩組病人術后疼痛程度

實驗組病人術后8小時、術后12小時、24小時、48小時VAS評分比參照組低,差異較大(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人VAS評分對比(分)

2.2 對比兩組病人術后Ramsay 鎮靜評分

實驗組病人術后8小時、術后12小時、24小時、48小時Ramsay 鎮靜評分均比參照組高,差異較大(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組病人術后Ramsay 鎮靜評分(分)

2.3 對比兩組病人術后48 h內的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量

實驗組病人術后48 h內的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量均比參照組少,差異較大(P<0.05),見表3。

表3 對比兩組病人術后48 h內的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量

3 討論

胃癌具有發病率高、死亡率高的特點,腹腔鏡胃癌切除術是治療該疾病的重要手段,但因手術創傷導致機體產生應激反應,同時受到氣腹壓力影響,手術后容易發生疼痛等不良癥狀[6]。手術引起的組織損傷可引起周圍和中樞敏感化,從而導致術后疼痛的擴散,延長術后疼痛的持續時間。另外,切口疼痛在一定程度上會改變人體的內環境,造成病人心率、血壓等生命體征的不穩定。由于胃癌病人術后康復對惡心嘔吐等胃腸道反應及鎮痛效果要求較高,有效的術后鎮痛對胃癌病人術后康復具有重要意義,有助于改善病人預后。以往研究表明,右美托咪定結合舒芬太尼能有效改善術后病人疼痛,具有良好鎮靜鎮痛效果。

舒芬太尼是新型的阿片受體激動劑,具有起效迅速、半衰期適宜、脂溶性高的優勢,是鎮痛鎮靜的良藥,用藥后能夠促使機體快速達到血腦平衡,加快在組織和血液中的溶解速度；作為芬太尼的衍生物,舒芬太尼起效時間較以往臨床所用的芬太尼更快,其對人體血流動力學的影響小,麻醉效果強,病人出現應激反應的幾率較小。有研究表明,舒芬太尼的起效時間可在幾分鐘內完成,因此病人可在短時間內即可達到滿意的麻醉效果,并且不會對病人心血管系統造成不良影響[7～8]。近年來,臨床實踐表明舒芬太尼的安全閾值比芬太尼或嗎啡更寬,麻醉后不僅起效快,而且持續時間長。此外,舒芬太尼只能在身體有限的病人體內積聚,并能迅速通過體內新陳代謝清除,因而病人可在術后短期恢復意識。但舒芬太尼藥物用量過大,容易導致病人惡心嘔吐、延緩腸道蠕動等。同時,該藥物存在劑量依賴性,甚至誘導阿片類藥物耐受,限制了其作為單一鎮痛藥物的應用,因此,現階段不少研究在證實不同機制的鎮痛藥物聯合應用是鎮痛、鎮靜效果。

右美托咪定是一種α2受體激動劑,可通過血液循環進入腦脊液,能刺激α2 腎上腺素能受體,起效快,能起到很好的鎮靜、抗焦慮及鎮痛的效果,可對中樞神經系統藍斑位置產生刺激,同時能減少去甲腎上腺素的釋放,終止疼痛信號傳導,進而從而發揮鎮痛作用,改善病人術后疼痛,且對呼吸抑制作用弱,能保護神經,安全性較高[9]。兩種藥物聯合使用能避免過量使用單一藥物,減少不良事件[10]。既往研究表明,術后小劑量右美托咪啶聯合舒芬太尼能有效控制疼痛,病人在術后可盡快脫離麻醉,血流動力學特征更加穩定[11-12]。目前,右美托咪啶聯合舒芬太尼用于不同病人、不同人群術后鎮痛的最佳劑量尚尚且未形成統一的規定。

結果顯示：與參照組相比,實驗組病人術后疼痛改善情況更有,差異較大(P<0.05)。可見,兩組藥物聯合使用能有效改善病人術后疼痛,有利于病人恢復。同時,實驗組病人術后8小時、術后12小時、24小時、48小時Ramsay 鎮靜評分均比參照組高,差異較大(P<0.05)；實驗組病人術后48 h內的鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼使用總量均比參照組少,差異較大(P<0.05),說明在降低舒芬太尼使用量的同時有效增強鎮靜效果。分析原因為右美托咪啶聯合舒芬太尼可以彌補單一用藥代謝快、作用時間短的缺點[12]。除了聯合用藥可以減少舒芬太尼的劑量外,舒芬太尼還能抑制病人交感神經,通過抑制其兒茶酚胺的分泌,從而避免胃癌病人釋放胃動素[13]。

有研究[14]指出,右美托咪定復合舒芬太尼對高齡髖關節骨折病人椎管內麻醉體位擺放期間鎮痛效果更好,且復合右美托咪定組術后24 h舒芬太尼使用量及術后6 h、12 h鎮痛泵按壓次數均明顯少于單一用藥組,與本研究結果相似。術后疼痛刺激可通過痛覺增加前列腺素和兒茶酚胺水平,從而造成病人術后應激反應強烈。還有研究[15]分別采用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼聯合右美托咪定,表明右美托咪定復合舒芬太尼術后鎮痛可降低在機械通氣病人的應激反應,且Ramsay鎮靜評分改善效果顯著,與本研究結果一致。多項類似試驗的觀點與本次結果一致,提示,在腹腔鏡胃癌切除術中病人鎮靜和鎮痛治療中舒芬太尼聯合右美托咪定的效果顯著,兩者的結合可以充分發揮不同藥物機制的協同作用,進一步減輕手術對機體的不利影響。本項實驗也存在一定的限制,例如右美托咪啶和舒芬太尼的劑量梯度分類不夠準確,以及右美托咪啶的效果可能因年齡和疾病類型而有所不同,這些缺陷需要在未來臨床實踐中進一步驗證。

綜上所述,腹腔鏡胃癌切除術中同時給予病人右美托咪定和舒芬太尼,能有效減輕術后疼痛,能夠增強腹腔鏡術后鎮靜效應,且安全性較高。