探討經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床療效及安全性

林偉明，李碧君，黎土軒，黃華聰

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腔鏡中心，廣東 湛江 524003）

0 引言

臨床較常見(jiàn)泌尿外科惡性腫瘤是腎癌，患病率僅次于膀胱癌、各年齡段均會(huì)患病，病情加重危及生命[1]。研究顯示，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)治療此病能提高療效，但仍有創(chuàng)傷性強(qiáng)、傷口深及并發(fā)癥多等缺陷，臨床應(yīng)用受限。目前腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較廣泛，療效確切、安全可靠，該術(shù)式雖能控制腫瘤進(jìn)展、緩解不適，但選擇何種入路仍存有爭(zhēng)議[2]。本研究分析大體積腎癌患者行對(duì)癥治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年1月至2019年12月我院收治的60例大體積腎癌患者，隨機(jī)為觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組男16例，女14例，年齡50～72歲，平均（61.45±5.43）歲；病程1～35個(gè)月，平均（18.42±2.37）個(gè)月；其中左側(cè)17例，右側(cè)13例；對(duì)照組男18例，女12例，年齡51～74歲，平均（61.65±5.37）歲；病程2～36個(gè)月，平均（18.57±2.28）個(gè)月；其中左側(cè)19例，右側(cè)11例。兩組比較（P＞0.05）。①納入：彩色超聲、生化檢驗(yàn)及CT確診為“大體積腎癌”者；影像學(xué)測(cè)量顯示、病灶直徑≥7 cm；原發(fā)性腫瘤；腹腔鏡手術(shù)指征；體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰者；簽署“知情同意書(shū)”；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。②排除：重要臟器功能不全；凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)禁忌癥；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；腹部手術(shù)史；伴其他惡性腫瘤；認(rèn)知、精神障礙；中途退出研究。

1.2 方法。對(duì)照組：經(jīng)腹腔入路+腹腔鏡手術(shù)，予以患者全身麻醉+健側(cè)45°位，手術(shù)切口選擇鎖骨中線肋緣下1 cm、搭建氣腹，分別置入Trocar3枚，切開(kāi)結(jié)腸旁側(cè)腹膜、逐漸游離到肝結(jié)腸韌帶、使腎周筋膜充分顯露，十二指腸與結(jié)腸逐漸牽到內(nèi)側(cè)，充分顯露下腔靜脈、生殖靜脈，左側(cè)需切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜、顯露腎周筋膜，逐漸向腎蒂水平游離，腹主動(dòng)脈外將輸尿管游離顯露、使腎動(dòng)靜脈顯露，離斷腎動(dòng)靜脈、清掃腎蒂淋巴結(jié)，取出切除標(biāo)本。觀察組：經(jīng)腹膜后入路+腹腔鏡手術(shù)，全身麻醉+健側(cè)臥位，將10 mm Trocar置入腋中線髂嵴上方，腋前線11肋間下取手術(shù)切口、將5 mm Trocar置入其中，腋后線切口、將10 mm Trocar置入其中，分離擴(kuò)大腹膜后間隙，沿腎周筋膜、側(cè)椎筋膜向腎上極游離至隔肌角，充分游離腎周脂肪囊，解剖標(biāo)志以腔靜脈、性腺靜脈為主，游離腎動(dòng)靜脈，借助切割縫合器游離腎臟，鈦夾夾閉輸尿管、將切除標(biāo)本取出，處理創(chuàng)面、縫合切口，切口旁留置腎周引流。

1.3 觀察指標(biāo)。臨床指標(biāo)：測(cè)評(píng)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生腸梗阻、血胸及下腔靜脈損傷的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料（臨床指標(biāo)）以（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以率表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較。觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)、肛門(mén)排氣及住院時(shí)間較對(duì)照組短，P＜0.05（具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），見(jiàn)表1。

表1 臨床指標(biāo)比較（）

表1 臨床指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門(mén)排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 30 109.22±13.47 153.91±11.34 32.51±4.17 6.14±1.85對(duì)照組 30 126.45±15.39 162.87±13.56 38.39±4.23 8.37±1.94 t - 4.6142 2.7762 5.4220 4.5563 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥率（6.67%）低于對(duì)照組26.67%，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

大體積腎癌是較常見(jiàn)病癥，是指：直徑≥7 cm的腎臟腫瘤，腹腔鏡手術(shù)治療此病能提高療效，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，且選擇經(jīng)腹腔入路能確保手術(shù)操作空間充足、清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，使雙側(cè)病變組織能充分暴露，在處理與周?chē)M織臨近病灶時(shí)、仍有明顯優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)腹腔入路對(duì)腎蒂顯露時(shí)、需游離腹腔臟器，使腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加腸梗阻、腸粘連風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)調(diào)查研究顯示，經(jīng)腹腔入路不適用于肥胖者、不利于定位、結(jié)扎腎動(dòng)脈，臨床應(yīng)用受限[3-4]。

有研究報(bào)道，經(jīng)腹膜后入路治療此病能提高整體療效，直接入路、減少手術(shù)器械對(duì)腹腔臟器的刺激性，快速對(duì)腎動(dòng)脈處理、減少手術(shù)創(chuàng)傷性，手術(shù)流程僅需1-3個(gè)工作通道，具有臟器影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，療效確切、安全可靠。但需要注意的是，該項(xiàng)入路存有操作空間小、解剖標(biāo)志不清晰、腫瘤較大者操作難度高等缺陷，因此結(jié)合實(shí)際、切實(shí)選擇入路形式尤為重要[5-6]。

本研究示：觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)、肛門(mén)排氣及住院時(shí)間較對(duì)照組短；觀察組并發(fā)癥率（6.67%）低于對(duì)照組26.67%，P＜0.05（具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），說(shuō)明本文與黃仁勝等[7]文獻(xiàn)結(jié)果接近，由此可見(jiàn)經(jīng)腹腔后入路+腹腔鏡手術(shù)能提高手術(shù)效果、加速疾病康復(fù)進(jìn)程，具有較高的臨床價(jià)值[8-10]。

綜上所述，大體積腎癌患者經(jīng)腹腔后入路+腹腔鏡手術(shù)能縮短手術(shù)、住院時(shí)間，促進(jìn)肛門(mén)排氣、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具臨床可借鑒性。