創(chuàng)傷后應激障礙 (PTSD)知多少

在個體的生活中，創(chuàng)傷性事件是非常常見的。全球范圍的流行病學研究顯示，超過70%的個體在一生中至少會經(jīng)歷一次創(chuàng)傷性事件，且有30.5%的個體經(jīng)歷四次及以上的創(chuàng)傷性事件。中國是一個自然災害多發(fā)的國家，世界1908-2008年死亡人數(shù)最多的十大自然災難中有四場發(fā)生在中國，一般年份中國受災害影響的人口約2億人。除重大自然災害外，一般性的人為災害在我國也很常見。中國傷害預防報告顯示，全國每年各類傷害發(fā)生約2億人次，因傷害死亡人數(shù)約70萬-75萬人，平均每天2000人。

創(chuàng)傷事件對心理健康的影響

創(chuàng)傷性事件會給親歷者造成巨大的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問題，創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）是其中最常見、最嚴重的一種特異性心理疾患。PTSD是個體暴露于異乎尋常的威脅性、災難性事件后所發(fā)生的持續(xù)的、嚴重的心理疾患。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在24個國家中開展的流行病學調(diào)查顯示，在一般民眾中PTSD的發(fā)生率約為3.9%。而在特定創(chuàng)傷暴露的群體中PTSD的發(fā)生率顯著增加，例如戰(zhàn)爭親歷者的元分析顯示PTSD的流行率約為23.81%，對“9·11”親歷者的大規(guī)模調(diào)查顯示PTSD流行率在18%左右，對經(jīng)歷戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的退伍軍人的元分析顯示其流行率為23%，震后PTSD發(fā)病率約為23.66%，前期針對汶川地震親歷者的調(diào)查顯示PTSD的發(fā)生率在11.2%—37.8%之間。

PTSD癥狀不僅會給個體帶來極大的心理痛苦，導致社交、職業(yè)或其他功能方面的損害，也會給家庭和國家?guī)磔^大的醫(yī)療衛(wèi)生負擔。同時，需要特別指出的是，針對PTSD的研究主要源起于戰(zhàn)爭暴露的軍人群體。而根據(jù)當前的國際國內(nèi)形勢，我國正處于一個國際和地區(qū)安全形勢總體保持平穩(wěn)緩和態(tài)勢，傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)安全威脅交織發(fā)展的時期，面臨著有關領土與海洋權益的爭議問題和較為嚴峻的反恐形勢。因此，作為國防戰(zhàn)略知識儲備的一部分，也迫切需要針對相關問題特別是特異性的心理疾患PTSD展開系統(tǒng)而深入的基礎與應用研究，積累相關的知識與技術以建構科學、有效的防治體系。

建構建立科學、有效的PTSD防治體系，首先需要回答有關PTSD諸多基礎問題：PTSD為什么會發(fā)生？PTSD是如何發(fā)展變化的？發(fā)生PTSD之后我們該如何做？等等。

但是在此之前還有一個關鍵問題需要回答：PTSD是什么？也就是PTSD的界定問題。不同于抑郁、焦慮等心理問題，PTSD是一種由不同癥狀因子構成的疾病。它的癥狀被劃分到不同的癥狀因子中，在進行PTSD診斷時，需要在不同癥狀因子中滿足一定數(shù)目癥狀陽性才可以進行診斷。由此可以看出，PTSD的表型模型問題—簡單來說，就是PTSD的癥狀應該劃分為幾個癥狀因子、如何劃分的問題，對于PTSD的準確界定至關重要。

那么目前PTSD表型模型是如何界定的？是否存在著爭議？這就需要從國際和國內(nèi)使用最廣泛的診斷標準—美國的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）中的PTSD診斷標準開始談起。

DSM-IV標準下的PTSD臨床癥狀表型爭議與進展

在DSM-IV中，PTSD的診斷標準包括病因學標準（經(jīng)歷、目睹或面對創(chuàng)傷性事件;個體感到強烈的害怕、無助與恐懼）、癥狀標準、病程標準（癥狀持續(xù)1個月以上）和功能損傷標準（引起臨床上明顯的痛苦和重要方面功能缺損）。

PTSD的臨床癥狀標準包括17個主要癥狀，基于專家意見，這些癥狀又被進一步劃分為3個癥狀因子，即闖入、回避與情感麻木，以及高喚起。在臨床上，只有當個體同時存在至少1個闖入癥狀，至少3個回避與情感麻木癥狀，以及至少2個高喚起癥狀時，才可做出PTSD診斷。這種將PTSD癥狀劃分為3個因子的3維表型模型所存在的問題在后續(xù)研究與實踐中陸續(xù)暴露出來：

該表型模型的建構主要基于專家的意見，缺乏實證證據(jù)的支持。

會導致PTSD與其他焦慮和心境障礙存在較高的共病，且易導致誤診。

采用該模型診斷的患者對現(xiàn)有的藥物與心理治療方法的反應性差異很大。

基于該模型的基礎與應用研究的結果的重復性與概括力不理想。

鑒于該3維模型存在的諸多問題，研究者們針對PTSD癥狀因子的劃分進行了更深入的探討，并基于實證與理論研究先后提出了一系列替代模型。其中，King等人提出的4維情感麻木模型和Simms等人提出的4維精神痛苦模型得到了最廣泛的實證支持。

King等人的情感麻木模型是將DSM-IV中的回避與情感麻木癥狀簇拆分為兩個獨立的因子，它們與闖入和高喚起因子共同構成了一個4因子模型。這個4因子模型的主要特點是將回避和情感麻木癥狀進行了區(qū)分，這樣進行區(qū)分主要是基于前期眾多的研究證據(jù)，例如研究發(fā)現(xiàn)主動回避與情感麻木同外部的病理心理變量（如焦慮和抑郁）的關聯(lián)存在差異、主動回避與情感麻木對PTSD的病程和治療效果的預測作用不同等等。

Simms等人的4維精神痛苦模型是基于4維情感麻木模型修正而成的，它將3個高喚起癥狀（睡眠問題、易激惹以及注意力問題）與情感麻木癥狀合并為一個因子，即精神痛苦因子，以此來反映PTSD中與心境及焦慮障礙所共享的一般負性情感成分，這個模型解釋了PTSD與心境障礙和焦慮障礙的高共病。兩個模型各自獲得了眾多使用不同樣本（創(chuàng)傷類型、年齡、評估方法等均不同）的實證研究的支持。

情感麻木與精神痛苦模型是近年來創(chuàng)傷領域必然需要涉及的PTSD模型，盡管兩個4因子模型均優(yōu)于3維模型，但是二者孰優(yōu)孰劣并無定論。即使在直接比較兩者的研究中，也是一部分研究支持情感麻木模型，一部分支持精神痛苦模型。到底是什么原因導致了研究結果的不一致？是創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷暴露后的時間、癥狀嚴重程度還是人口統(tǒng)計學變量對模型的界定有影響？

這兩個模型最大的爭議在于睡眠問題、易激惹和注意力問題的歸屬。根據(jù)以往的實證和理論研究，這三個高喚醒癥狀既涉及與心境及焦慮障礙所共享的一般負性情感成分，又涉及躁動與不安成分。因此應該代表了廣譜的喚醒癥狀群，是混合型焦慮抑郁障礙的表現(xiàn)，與其他兩個高喚醒癥狀（過度警覺和驚跳反射過強，是以恐懼為核心的疾患的典型表現(xiàn)）和情感麻木癥狀（以快感缺失和社會疏離為代表的抑郁樣的麻木癥狀）均存在差異，因而研究者提出將其單獨列為一個因子-精神痛苦性喚起因子。該因子與闖入、回避、情感麻木和焦慮性喚起構成了5維精神痛苦性喚起模型。這個5維精神痛苦性喚起模型在女性家庭暴力受害者、地震幸存者、群體暴力受害者、退伍軍人、喪親個體、恐怖襲擊幸存者、颶風幸存者、創(chuàng)傷性脊髓損傷患者等多創(chuàng)傷類型、多文化背景樣本中得到了廣泛的驗證和支持。

DSM-IV?PTSD?5維模型的應用

DSM-IV標準下PTSD因子的準確界定對于回答PTSD為什么會發(fā)生、如何發(fā)展變化以及發(fā)生PTSD之后如何干預等問題起到了重要的作用。

在回答PTSD為什么會發(fā)生方面，基于5維模型，研究者在PTSD的遺傳學、認知神經(jīng)科學、腦科學等不同層面進行了PTSD的機制探索。例如，研究發(fā)現(xiàn)回避癥狀越嚴重，反應抑制的潛伏期越長;大腦藍斑去甲腎上腺素轉運體的可利用程度僅與焦慮性喚起癥狀有關;大腦右側杏仁核的體積僅和焦慮性喚起癥狀嚴重程度顯著相關等等。5維模型的準確界定也有助于進一步探索PTSD是如何發(fā)展變化的。例如，有研究發(fā)現(xiàn)在PTSD病程發(fā)展過程中不同癥狀因子的作用并不是平等的，高喚起癥狀顯著預測后續(xù)其他PTSD癥狀的發(fā)生。同時，針對在PTSD發(fā)生發(fā)展中起到關鍵作用的癥狀因子，如闖入、高喚起等癥狀因子開展針對性的干預措施，能夠獲得更好的干預效果。

DSM-5標準下的PTSD臨床癥狀表型

在2013年發(fā)布的DSM-5中，PTSD的診斷標準包括病因學標準（經(jīng)歷、目睹或面對創(chuàng)傷性事件）、癥狀標準、病程標準（癥狀持續(xù)1個月以上）、功能損傷標準（引起臨床上明顯的痛苦與重要方面功能缺損）和排除標準（癥狀不是藥物或其他醫(yī)療原因導致）。

在DSM-5中，PTSD的癥狀標準進行了一定修訂，但是其表型模型，主要是采用了4維情感麻木模型，將20個PTSD癥狀劃分為闖入、回避、認知和情緒的負性改變及高喚起四個因子。針對PTSD表型界定的爭議由DSM-IV延續(xù)到了DSM-5的PTSD診斷標準中。基于先前關于正性和負性情緒為兩個獨立的心理結構的證據(jù)，Liu等人區(qū)分出負性情緒和快感缺失兩個因子，提出并驗證了6維快感缺失模型。基于先前關于內(nèi)化障礙有別于外化障礙的證據(jù)，Tsai等人區(qū)分了內(nèi)外和外化因子，提出并驗證了6維外化行為模型。兩種6維模型各自獲得了一些實證證據(jù)的支持，但是并沒有哪個模型取得絕對的優(yōu)勢。Armour等人結合兩個6因子模型的特點，提出同時區(qū)分負性情緒與快感缺失、外化與內(nèi)化癥狀的7維混合模型。該模型在多創(chuàng)傷類型、多文化背景樣本中被證實具有最優(yōu)擬合性，已逐漸成為目前表征DSM-5?PTSD癥狀結構的最優(yōu)模型。

目前，該模型已經(jīng)應用于針對PTSD的分子遺傳學、神經(jīng)內(nèi)分泌學和認知神經(jīng)科學研究，為PTSD的機制探索服務。例如，有研究發(fā)現(xiàn)唾液皮質醇水平僅和負性情緒因子顯著相關等。

通過研究者的不斷努力，在PTSD表型模型界定方面進行了系統(tǒng)而深入的研究。PTSD癥狀結構界定日漸清晰。為后續(xù)PTSD發(fā)病機制的探索、發(fā)展變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)、診斷標準與評估工具的發(fā)展以及預防與干預方法和模式的完善打下了堅實的基礎。科學、有效的PTSD防治體系的建立指日可待。

王力，博士，研究員，博士生導師，中國科學院大學心理學系副主任，中國科學院心理健康重點實驗室副主任。研究領域為醫(yī)學心理學和創(chuàng)傷心理學，中國科學院盧嘉錫青年人才、中國科學院創(chuàng)新促進會會員、中國科學院生命科學領域優(yōu)秀青年。現(xiàn)擔任中國心理衛(wèi)生協(xié)會副理事長，中國心理學會副秘書長、《European?Journal?of?Psychotraumatology》、《International?Perspectives?in?Psychology：?Theory，?Research，?and?Consultation》、《Journal?of?Anxiety?Disorders》、《Journal?of?Traumatic?Stress》、《Psych?Journal》、《心理學報》和《心理科學進展》雜志編委。近5年主持和參與國家科技支撐計劃、中國科學院重點部署項目、中國科學院對外合作重點項目、國家社會科學基金重大項目、國家自然科學基金委面上項目及教育部人文社會科學重點研究基地重大項目等10余項，在領域內(nèi)國際重要期刊上發(fā)表SCI/SSCI論文80余篇，2014-2020年Elsevier中國高被引學者（心理學）。