不同施灸溫度對胃癌術后早期腸內營養耐受性的影響

吳艷紅,袁思成,芮慶林

(南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院,南京 210029)

胃癌為我國多發的消化道惡性腫瘤,根治術是目前最有效的手術方式。隨著加速康復的應用,胃癌術后早期進食及早期腸內營養已形成共識[1]。目前也有研究證實了術后早期進行腸內營養具有較大的臨床療效與安全性[2]。腸內營養可維持和改善腸黏膜細胞結構和功能的完整性,維持腸道黏膜屏障,減少感染的發生[3]。但是在胃癌術后早期腸內營養的實施中,由于患者容易出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應,制約了其廣泛應用[4]。目前西醫對預防胃癌術后早期腸內營養不良反應的舉措中,以改善胃腸動力、促進胃腸蠕動為主[5],常用的方法包括藥物、按摩等。促動力藥物能短期改善患者的胃腸動力,但只控制癥狀,且長期使用效果欠佳。研究發現,艾灸雙側足三里,可有效促進腸蠕動,加強平滑肌收縮,加速術后胃腸道功能恢復。崔學偉[6]制出新型多功能艾灸儀,已經證明其療效優于傳統艾灸方法,且拓寬使用范圍。本研究選取胃癌根治手術行早期腸內營養患者 120例實施艾灸療法(多功能艾灸儀),并設對照組40例,觀察術后胃腸道功能恢復時間和術后腸內營養耐受性情況。現將方法及結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年12月在江蘇省中醫院消化腫瘤外科住院的160例胃癌根治手術行早期腸內營養患者為研究對象,按就診順序采用查隨機數字表法分為4組,每組40例。樣本量計算采用PASS11軟件,根據相關文獻及臨床經驗,以術后出院時間為標準,預計試驗組住院時間為(10.0±2.63) d,對照組為(13.0±4.28) d,采用多組均數對比法,設雙側α＝0.05,把握度為90%,根據公式計算,兩組各需研究樣本量37例,估計10%的脫落率,最終決定研究對象各組為40例。借助SAS系統隨機安排,以流水號為001～160所對應的治療分配,分配所入不同組別。4組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本試驗經倫理委員會批準(倫理審批號2017NL-109-02)。詳見表1-表3。

表1 4組一般資料比較

表2 4組手術方式、手術時長、術中出血及基礎病比較

1.2 診斷標準

參照《胃癌診療規范(2018年版)》[7]標準,經病理組織學診斷為胃癌,且均符合胃癌根治術手術標準,順利行胃癌根治術,圍手術期按照《胃癌圍手術期營養治療中國專家共識(2019版)》[8]規范評估與進行腸內營養患者。

1.3 納入標準

①符合胃癌診斷標準者;②男女不限,年齡 18～70歲者;③采用全身麻醉且開腹手術者,術前評估營養狀態及營養風險,術中放置鼻腸管,術后使用腸內營養的患者;④神志清楚者;⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①有嚴重糖尿病或心、腦、腎合并疾病者;②合并嚴重認知障礙者;③自身存在嚴重影響胃腸動力的疾病;④管飼之前即出現腹脹、腹痛等不適者;⑤不配合艾灸治療的患者;⑥有皮膚感覺障礙者。

1.5 中止與剔除標準

①出現嚴重不良事件者,醫生判斷應立即停止試驗的患者;②實施中發生了嚴重偏差,難以評估者;③無繼續進行臨床試驗的意愿,并退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規護理及營養治療。按照《胃癌圍手術期營養治療中國專家共識(2019版)》[8]標準進行規范營養支持治療。禁食,胃腸減壓,靜脈補液,抗感染等。術后平臥6 h后協助患者每2 h翻身1次。鼓勵患者早期下床活動。腸內營養護理,術中放置復爾凱CH14鼻腸管,前端達吻合口下30 cm處,術后24 h起行腸內營養治療,營養液選擇整蛋白型腸內營養液(能全力),采用腸內營養專用輸注泵進行加熱持續輸注,治療第 1天給予5%葡萄糖氯化鈉500 mL以30 mL/h的速度輸注,治療第2天起給予腸內營養液500 mL以30 mL/h的速度輸注,輸注過程中患者出現輕度腹脹時保持原速度,中度腹脹時將速度降低 50%,重度腹脹時停止輸注。

2.2 A組

在對照組治療的基礎上給予多功能艾灸治療儀艾灸足三里穴位。取雙側足三里。安裝灸片(灸片內已安裝廠家配置的甲級艾絨)與固定帶,將灸帶連接到艾灸儀1號通道。接電源,打開艾灸儀,固定灸頭于腧穴處。調節艾灸溫度和時長,試驗調節溫度設置為 40 ℃,經通路傳導后,穴位局部溫度分別可保持在 30～35 ℃,艾灸時間統一為 30 min,最后按確認鍵開始運行。每日2次,艾灸時間為上午9時,下午15時,療程為7 d。

2.3 B組

試驗調節溫度設置為 50 ℃,穴位局部溫度可保持在40～43 ℃,其余同A組。

2.4 C組

試驗調節溫度設置為 60 ℃,穴位局部溫度可保持在45～48 ℃,其余同A組。

2.5 注意事項

加強病情觀察,及時詢問患者的感受,特別對于 C組患者,以患者耐受程度為主,如有過熱、過燙等不耐受情況,及時移開灸頭,防止燙傷。避免高磁場環境,會影響灸頭的磁場分布。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 術后胃腸功能恢復情況

排氣時間,密切觀察并如實記錄患者在手術結束后初次排氣時間。腸鳴音恢復,術后定時傾聽患者胃腸鳴音,傾聽區域每次 1 min,直至胃腸鳴音正常。排便時間,密切觀察并如實記錄患者在手術結束后初次排便時間。經口進食時間,待患者順利排氣、排便后初次經口進食時間。

3.1.2 腸內營養耐受性

采用視覺模擬量表(VAS)指導患者自行評價腹脹評分,其中0分無腹脹,10分癥狀最嚴重,1～3分為輕度腹脹,4～6分為中度腹脹,7～10分為重度腹脹。腹瀉評分采用Hart腹瀉計分法,對24 h的排泄量進行計分,總分≥12分為腹瀉發生,分數高,代表腹瀉嚴重。腹圍測量方法,在患者呼氣末、吸氣前,使用軟尺從受試者的臍部環繞一圈進行測量,測量方法、體位、部位一致。術后腸內營養完成率,由管床護理人員負責登記患者實際輸注量和預設總量,完成為實際輸注總量等于預設總量,每日記錄 1次,記錄未完成次數,比較各組患者需要完成率。記錄患者嘔吐情況。

3.1.3 胃腸激素及感染指標

分別于術后腸內營養前及治療后第 7天,抽取患者的空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min(離心半徑 10 cm),取上清液后置于﹣80 ℃環境保存待測;采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測GAS、MOT、WBC、CRP,檢測儀器為美國VITORS-250多功能生化儀。

3.1.4 生活質量評分

采用健康調查簡表(SF-36)進行生活質量評分[9],涉及 8個方面,分數越高,代表狀況越好,相應的生活質量更好。

3.1.5 安全性指標

詳細記錄相關不良反應。艾灸相關的不良反應有燒傷、疼痛、局部血腫、感染、過敏等。

3.2 統計學方法

采用EXCEL軟件建立數據庫,采用SPSS26.0統計軟件進行統計分析。計數資料以頻數、百分率描述,比較采用卡方檢驗,根據樣本量采取Fisher精確概率法或皮爾遜卡方。計量資料符合正態分布資料,以均數±標準差表示,偏態資料以中位數,(四分位間距)表示;多組計量資料的均數比較,正態分布且方差齊時采用單因素方差分析,兩兩比較用LSD檢驗,組內治療前后比較用配對樣本 t檢驗,重復測量組則以重復測量方差分析;若為偏態分布和方差不齊時用多組獨立樣本秩和(K-W-H)檢驗,組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗。以雙側檢驗為主,P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組術后胃腸道恢復時間比較

對照組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間、經口進食時間與最終的術后住院時間均明顯長于其他3組(P＜0.01);A組、B組和C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。可見艾灸可促進術后胃腸道功能恢復,加速術后康復,減輕醫療負擔,但不同艾灸溫度方面無明顯差別。詳見表4。

表4 4組術后胃腸道恢復時間比較 (±s,h)

表4 4組術后胃腸道恢復時間比較 (±s,h)

注:與對照組比較1)P＜0.01

組別 例數 首次排氣 腸鳴音恢復 首次排便 經口進食 術后住院時間A 組 40 44.80±12.161) 42.28±11.041) 52.33±12.811) 67.90±7.681) 9.75±2.721)B 組 40 43.20±11.281) 41.30±9.981) 52.23±10.391) 66.28±5.441) 10.07±2.631)C 組 40 43.03±11.971) 41.08±11.281) 51.20±13.761) 70.65±11.311) 10.00±2.741)對照組 40 57.40±14.98 55.40±14.13 66.88±15.07 95.93±4.17 12.15±4.28

3.3.2 4組腹瀉發生率及評分比較

經分析發現,對照組腹瀉發生率明顯高于其他 3組(P＜0.05),A組高于B組和C組(P＜0.05)。在腹瀉程度評分方面,對照組高于其他3組(P＜0.01),A組、B組和C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4組腹瀉發生率及評分比較

3.3.3 4組腹脹發生率及評分比較

對照組腹脹發生率明顯高于其他3組(P＜0.01),A組、B組和 C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。在腹脹程度評分方面,對照組高于其他3組(P＜0.01),A組、B組和C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 4組腹脹發生率及評分比較

3.3.4 4組嘔吐發生率及腸內營養完成率比較

對照組嘔吐發生率明顯高于其他3組(P＜0.01),A組、B組和 C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。在腸內營養完成率方面,4組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。綜合可見不同艾灸溫度嘔吐及輔助腸內營養完成方面無差異。詳見表7。

表7 4組嘔吐發生率及腸內營養完成率比較 (例)

3.3.5 4組不同時間腹圍值比較

經過重復測量分析,不同時間點腹圍比較,差異有統計學意義(P＜0.01);不同組別之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);組別與時間之間不存在交互作用(P＞0.05)。詳見表8。

表8 4組不同時間腹圍值比較 (±s,cm)

表8 4組不同時間腹圍值比較 (±s,cm)

組別 例數 治療前 治療2 d 治療4 d 治療7 d A 組 40 80.6±4.14 80.72±4.13 81.13±4.10 80.88±4.04 B 組 40 81.20±4.57 81.08±4.86 82.25±5.05 82.03±5.29 C 組 40 81.03±4.09 81.68±3.84 81.85±3.87 81.43±4.05對照組 40 80.70±4.00 81.63±4.02 81.88±4.15 81.15±4.23

3.3.6 4組治療前后血清胃腸激素水平比較

4組治療前血清胃腸激素水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。4組治療前后血清GAS、MOT水平比較,差異均有統計學意義(P＜0.05);對照組治療后血清GAS、MOT水平與其他3組比較,差異有統計學意義(P＜0.01),A組、B組和C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表9。

表9 4組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s)

表9 4組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 GAS(μmol/L) MOT(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 99.38±8.10 160.38±10.471)2) 248.40±9.99 342.40±26.171)2)B 組 40 99.35±8.23 159.53±10.091)2) 250.90±9.25 344.28±24.391)2)C 組 40 99.60±7.94 160.03±10.811)2) 250.18±9.12 350.40±24.341)2)對照組 40 96.75±7.98 136.03±15.98 248.53±10.05 288.25±6.10

3.3.7 4組治療前后感染指標比較

4組治療前血清WBC、CRP水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。4組治療前后血清WBC、CRP水平比較,差異有統計學意義(P＜0.05);4組治療后血清WBC、CRP水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表10。

表10 4組治療前后感染指標比較 (±s)

表10 4組治療前后感染指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 WBC(109/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 11.51±1.83 8.28±1.151) 32.83±9.04 9.51±3.821)B 組 40 11.30±1.88 8.27±1.111) 33.78±8.98 9.20±3.861)C 組 40 11.94±1.51 8.47±1.101) 33.90±9.68 10.07±4.051)對照組 40 11.37±1.58 8.47±1.111) 33.28±9.56 9.86±4.021)

3.3.8 4組治療前后SF-36評分比較

4組治療前 SF-36評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);4組治療后SF-36評分較同組治療前顯著增高(P＜0.05),且對照組低于其他 3組(P＜0.01),A組、B組和 C組之間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表11。

表11 4組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

表11 4組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.01

A組(40例) B組(40例) C組(40例) 對照組(40例)項目 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后生理功能 56.32±1.55 72.48±1.531)2) 56.29±1.56 72.40±1.531)2) 56.30±1.52 72.30±1.681)2) 56.16±1.57 66.01±2.731)生理職能 60.88±1.61 71.67±1.481)2) 60.78±1.83 71.90±1.751)2) 60.82±1.79 71.91±1.761)2) 60.85±1.80 66.05±1.571)情感職能 53.56±1.20 68.94±1.411)2) 53.33±1.28 68.84±1.351)2) 53.39±1.43 60.81±1.391)2) 53.50±1.37 61.88±1.821)社會功能 52.60±1.35 62.71±3.261)2) 52.74±1.22 62.69±3.111)2) 52.58±1.31 62.18±3.091)2) 52.55±1.36 56.50±1.511)軀體疼痛 53.67±1.42 69.17±1.521)2) 53.70±1.41 68.78±1.281)2) 53.80±1.34 68.91±1.491)2) 53.69±1.36 56.59±1.591)精神狀態 45.50±1.00 83.68±1.551)2) 45.54±0.99 83.62±1.471)2) 45.48±0.94 83.67±1.441)2) 45.50±0.96 55.30±2.151)活力狀態 56.58±1.55 76.17±1.231)2) 56.50±1.52 76.19±1.191)2) 56.45±1.56 76.17±1.311)2) 56.29±1.57 61.27±2.121)整體健康 61.08±1.40 76.52±1.491)2) 61.13±1.49 76.81±2.751)2) 61.12±1.34 76.49±2.981)2) 61.13±1.49 69.06±1.521)

3.4 不良反應

試驗過程中未出現患者不耐受情況,均未出現燒傷、劇烈疼痛、過敏、血腫、感染等不良反應。

4 討論

本研究發現,艾灸組在術后腸鳴音恢復、首次排氣、排便、經口進食均快于對照組,艾灸組不同溫度組之間無變化;艾灸組在腸內營養耐受性優于對照組,腹脹、腹瀉、嘔吐發生率及發生程度均低于對照組,腸內營養完成度優于對照組,艾灸組胃腸道激素水平、SF-36評分優于對照組,不同艾灸溫度組無差異;4組感染、腹圍值變化比較無明顯變化,即不同艾灸溫度之間胃癌術后腸內營養耐受性之間無差異。

胃癌術后患者,胃腸道運動、食物消化與吸收受到了嚴重的影響,因此,如何促進脾胃升降氣機恢復及維護人體正氣是腫瘤治療成功的重要前提,脾胃功能為后天之本,是身體氣血生化之源,特別是在此類患者存在嚴重的胃腸道和營養功能障礙,如何保障脾胃運化的功能正常,則成為了治療的焦點,而口服中藥的形式也因患者的特殊狀態難以在臨床實施展開,古人所謂“針藥不及”的狀態正是如此,艾灸因其簡便、廉捷、經絡臟腑的滲透深入的特點,極其適合此類患者的輔助治療。本研究病例選取足三里穴,為強身健體之要穴,可調補后天脾胃之氣,可加強胃腸道運動和屏障保護[10-11],艾灸該穴可促進胃腸蠕動及提高多種消化酶的活力[12-13]。特別是針對各類腫瘤疾病,王杏英等[14]發現對足三里進行穴位熱熨可減少肺癌消化道癥狀,其他研究[15-16]也發現,艾灸足三里能有效提高腸內營養的耐受性,減少腹脹發生。

電子艾灸療法,較傳統艾灸安全舒適,無污染環境,多位學者[17-18]已經證明其療效優于傳統艾灸方法,且可增寬運用范圍,對于老人、兒童或皮膚感覺不佳等特殊人群均可使用,不會引起燙傷。多功能艾灸儀發射頻率,能引起人體血液肌肉組織共振,更快發生穴位熱敏化,并對穴位產生電磁波,參與神經、體液和微循環等調控的動態平衡過程,這是傳統艾灸療法無法比擬的。

此前的研究都是針對療效,關于艾灸溫度和程度的研究尚少,本研究在臨床療效的研究基礎上,聚焦于胃癌患者的腸內營養干預,欲致力于提升艾灸療法的精確度與標準化,但一方面并未得出最佳的電子灸溫度,與部分研究[19-20]結果不同,分析原因可能本研究聚焦于胃癌術后患者,患者病程長、病情重,手術時間長,術后活動減少,下肢循環及體表感覺較正常健康人慢,同時研究未對患者體質的陰陽虛實進行明確的區分,對于患者中醫脾胃的虛實未予明確界定與分組,可能導致了不同艾灸溫度之間,最終療效未見明顯的差異。。

本研究也存在明顯的局限性,不同溫度設置組過少,且溫度差別過小,臨床樣本量相對較少,觀察時間及治療次數相對不足,缺乏遠期及大樣本的觀察,因此得出結論的科學性和嚴謹性尚有待于進一步驗證。該研究涉及腫瘤外科不同病區,研究人員需跨病區合作,存在資料收集延遲性,可能導致數據的差異,影響研究結果。本研究療效的評價主要涉及為患者的主觀感受,只有少量的血液及生化指標,在一定程度上會導致臨床療效的偏差,這也是下一步研究需要改進的。