廣州市一起無癥狀感染者傳播的家庭聚集性疫情特征和臨床治療分析

張 曉 劉學(xué)星 魏躍紅

廣州市疾病預(yù)防控制中心(廣州 510440)

2019年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者以嗅覺、味覺減退等為首發(fā)癥狀，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛和腹瀉等癥狀，多數(shù)患者預(yù)后較好，少數(shù)患者病情危重[1]。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的主要傳染源是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)[2]。無癥狀感染者癥狀不明顯難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易形成防控漏洞，本文通過研究無癥狀感染者引起家庭聚集性疫情的傳播過程，分析其傳播特點(diǎn)，并對(duì)所有感染者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)進(jìn)行分析，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集病例及家人的人口學(xué)等資料，病例的發(fā)病與就診經(jīng)過、危險(xiǎn)因素與暴露史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、發(fā)病前14天活動(dòng)史等。采集病例臨床表現(xiàn)、輔助檢查等資料。

1.2 診斷方法

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel 2010進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和在線協(xié)作繪圖平臺(tái)ProcessOn進(jìn)行作圖。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本起聚集性疫情涉及3個(gè)家庭，共8人。家庭1：首發(fā)病例(男性，73歲)和其妻子(67歲，3號(hào)病例)，家庭2：指示病例(首發(fā)病例大女兒，43歲)、其丈夫(46歲，未感染)、其兒子(18歲，未感染)，家庭3:3號(hào)病例(首發(fā)病例小女兒，41歲)、其丈夫(45歲，4號(hào)病例)、其兒子(15歲，未感染)。5例病例均為確診病例，但指示病例核酸檢測(cè)呈陽性，采樣時(shí)無任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，即處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)，在傳播時(shí)屬于無癥狀感染者。男2人，女3人。發(fā)病年齡最大73歲，最小41歲。見圖1。

圖1 家庭成員關(guān)系圖

2.2 流行病學(xué)調(diào)查情況

2020年1月20日，指示病例一家3人從湖北省鄂州市乘坐動(dòng)車到武漢站，在武漢站候車時(shí)未戴口罩，停留時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)11分，再從武漢站乘坐動(dòng)車到廣州，接著乘坐網(wǎng)約車回到4號(hào)病例家居住。1月21日至27日，指示病例一家3人、首發(fā)病例、2號(hào)病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例曾3次集體出游。1月27日，2號(hào)病例出現(xiàn)咳嗽加重曾到醫(yī)院就診，未做新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。1月31日，首發(fā)病例出現(xiàn)咳嗽癥狀，未就診。2月4日首例病例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適，到醫(yī)院急診就診，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，肺部CT示雙肺散在炎癥，高度懷疑新型冠狀病毒感染。2月5日首發(fā)病例的咽拭子標(biāo)本檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性，其余4人當(dāng)天CT檢查均提示病毒性肺炎可能，2月6日4人的咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸均為陽性。見圖2。

圖2 流行病學(xué)調(diào)查時(shí)間軸

2.3 感染來源分析

根據(jù)這起家庭聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，判定感染來源為接觸指示病例引起，理由如下：①未發(fā)現(xiàn)患者一家去過游玩的場(chǎng)所、入住的酒店、網(wǎng)約車司機(jī)有病例報(bào)告，排除以上感染來源；②2號(hào)病例為大巴車司機(jī)，從事省內(nèi)專線(廣州—湛江)春運(yùn)客運(yùn)工作，時(shí)間為1月16日—24日，工作期間未接觸湖北籍人員或發(fā)熱等癥狀人員，截至1月24日24時(shí)，廣東省累計(jì)報(bào)告78例確診病例，均有湖北史或湖北病例關(guān)聯(lián)史，因此排除感染來自2號(hào)病例。③指示病例一家1月20日在武漢站中轉(zhuǎn)時(shí)停留了1小時(shí)11分且全程未佩戴口罩，其余候車乘客未戴口罩，乘車期間也無戴口罩等個(gè)人防護(hù)措施。④4名病例與指示病例在家庭內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間密切接觸，同吃同住同屋，2號(hào)病例在接觸3天后出現(xiàn)癥狀，其余人陸續(xù)感染。

圖3 發(fā)病時(shí)序圖

2.4 潛伏期分析

指示病例1月20日從湖北省鄂州市經(jīng)武漢到廣州，到廣州后未接觸任何可疑新冠肺炎患者，且否認(rèn)接觸任何野生動(dòng)物，因此推斷其感染時(shí)間為1月20日，理由如下：①1月21日湖北省武漢市報(bào)告375例確診病例，此后病例數(shù)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)；②鄂州市1月24日?qǐng)?bào)告1例確診病例，且指示病例否認(rèn)在鄂州市接觸過可疑新冠肺炎患者，流行病學(xué)調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)鄂州市接觸人群出現(xiàn)確診病例。指示病例2月5日出現(xiàn)咳嗽癥狀，距感染時(shí)間15天，潛伏期為15天。

最早出現(xiàn)癥狀的為2號(hào)病例，在密切接觸指示病例3天后發(fā)病，其潛伏期為1～3天，可判定指示病例作為無癥狀感染者在感染后第4～6天內(nèi)具有傳染性，并陸續(xù)導(dǎo)致4名家庭成員感染。首發(fā)病例接觸指示病例10天后發(fā)病，其潛伏期為1～10天；3號(hào)、4號(hào)病例接觸指示病例15天后核酸檢測(cè)陽性，其潛伏期均為1～15天。

2.5 新冠病毒攜帶時(shí)間分析

指示病例首次核酸陽性的咽拭子采集時(shí)間為2月5日，至2月13日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間至少8天。首發(fā)病例首次核酸陽性樣本采集時(shí)間為2月4日，至3月5日連續(xù)兩次樣本轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間長(zhǎng)達(dá)31天。2號(hào)病例2月5日首次采集的咽拭子核酸陽性，至2月15轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為10天。3號(hào)病例首次核酸陽性的咽拭子采集時(shí)間為2月5日，至2月17日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為12天。4號(hào)病例2月5日首次采集咽拭子即為陽性，至2月7日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為2天。

2.6 臨床治療情況分析

2.6.1 癥狀 指示病例核酸檢測(cè)陽性時(shí)無任何癥狀，住院第2天開始偶有出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)5天后消失；首發(fā)病例住院第一天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、畏寒、乏力等癥狀，第2～5天癥狀減輕，第6天開始胸悶、氣促加重2天，第8天開始癥狀好轉(zhuǎn)；2號(hào)病例癥狀持續(xù)20天；3號(hào)病例住院第1天無明顯癥狀，第2天開始偶有咳嗽、氣促，持續(xù)7天后癥狀消失；4號(hào)病例住院第1天無明顯癥狀，第2天出現(xiàn)干咳、嘔吐，持續(xù)12天后癥狀消失。見圖4。

2.6.2 CT檢查結(jié)果 指示病例第1次CT提示肺部炎癥，此后4次CT結(jié)果顯示肺部炎癥一直好轉(zhuǎn)；首發(fā)病例住院以來共做10次CT檢查，第1次CT提示雙肺散在炎癥，14天內(nèi)的4次CT結(jié)果顯示肺部病變不斷加重，第16天開始肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)；2號(hào)病例住院第1次CT結(jié)果提示左肺少許炎癥，住院第12天內(nèi)5次CT結(jié)果顯示肺部病灶范圍不斷增大，第16天肺部病灶縮小，炎癥好轉(zhuǎn)；3號(hào)病例共做8次CT，第1次結(jié)果提示雙肺散在感染性病變，第6天開始肺部病灶縮小；4號(hào)病例共做5次CT檢查，第1次結(jié)果提示雙肺多發(fā)感染性病變，住院第5天開始肺部病灶不斷吸收縮小。見圖4。

圖4 治療時(shí)序圖

2.6.3 血常規(guī)檢查結(jié)果 首次血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，除了首例病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)降低、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)升高和淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)降低，其余4個(gè)病例的血常規(guī)結(jié)果基本正常，見表1。

表1 首次血常規(guī)結(jié)果

2.6.4 發(fā)病到住院時(shí)間間隔和住院時(shí)間 5名家庭成員就診后馬上住院隔離，指示病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例確診前無明顯癥狀，發(fā)病到就診和住院的時(shí)間間隔均為1天，住院時(shí)間分別為21、23和14天；首發(fā)病例發(fā)病到住院時(shí)間為5天，住院時(shí)間38天；2號(hào)病例的時(shí)間為10天，住院時(shí)間21天。

3 討 論

國(guó)內(nèi)對(duì)流行初期的回顧性研究表明，COVID-19平均潛伏期為5.2天(95%CI：4.1～7.0)[2- 3]；美國(guó)、日本、韓國(guó)、荷蘭的研究表明平均潛伏期在3～6天[4- 7];此外，我國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)有7.45%的患者潛伏期>14天[8]。本研究中指示病例潛伏期均為15天，首發(fā)病例的潛伏期為10天以內(nèi)，2號(hào)病例的潛伏期為3天以內(nèi)，3號(hào)病例和4號(hào)病例的潛伏期均為15天以內(nèi)。

WHO從新發(fā)疾病研究的角度，提出對(duì)病例發(fā)病前4天的密切接觸者進(jìn)行調(diào)查和醫(yī)學(xué)觀察。中國(guó)CDC于2020年2月15日公布的《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調(diào)查與管理指南(試行版)》初步將病例發(fā)病前2天作為調(diào)查和判斷密切接觸者的時(shí)間范圍，并將醫(yī)學(xué)觀察期限定為14天。這起聚集性疫情的指示病例作為傳染源，確診前無明顯癥狀，在陽性樣本采集前5～10天已具有傳染性，并相繼導(dǎo)致4名家庭成員感染。在實(shí)際工作開展中，除了指南列出的判定標(biāo)準(zhǔn)外，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后評(píng)估認(rèn)為其他符合密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)的人員可納入管理，這條靈活的標(biāo)準(zhǔn)除了判定接觸情形外，應(yīng)適用于接觸時(shí)間(發(fā)病前2天、采樣前2天)的調(diào)整，可根據(jù)發(fā)病前4天的接觸情況甄別、判定密切接觸者，關(guān)口前移，以此提高病例與密接者比例，降低感染和疫情防控風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)病到就診的時(shí)間間隔反映了患者對(duì)疾病的重視程度、疫情的宣傳力度、醫(yī)療資源狀況及防控措施實(shí)施力度。疫情早期的研究發(fā)現(xiàn)，隨著疫情的發(fā)展和國(guó)家二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)的啟動(dòng)，從發(fā)病到首次就診的平均間隔從5.8天縮短到4.6天，從發(fā)病到住院的平均間隔從12.5天縮短至9.1天[3]。近期一項(xiàng)大人群的研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間間隔為5天，其中重癥患者發(fā)病到住院時(shí)間間隔為7天，發(fā)病到診斷時(shí)間為8天，平均時(shí)間間隔逐漸縮短，1月22日之后縮短為1天[9]。湖南省的一項(xiàng)研究也表明，隨著時(shí)間后移，發(fā)病至首次就診間隔、發(fā)病至診斷間隔明顯縮短[10]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明平均入院時(shí)間為4天(95%CI：0～12)[6]。本起家庭聚集性疫情中，5名家庭成員就診后馬上住院隔離，指示病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例確診前無明顯癥狀，發(fā)病到就診和住院的時(shí)間間隔均為1天，首發(fā)病例時(shí)間間隔為5天，2號(hào)病例的時(shí)間間隔為10天。5個(gè)病例的平均住院時(shí)間為23.4天。

新冠肺炎無癥狀感染者具有一定傳染性，但癥狀不明顯，不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在較大傳播風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于密切接觸者的判定和追蹤管理造成很大難度，由此容易形成防控漏洞。本研究?jī)H針對(duì)一起家庭聚集性疫情進(jìn)行無癥狀感染者的傳播特點(diǎn)分析，下一步將收集更多案例進(jìn)行綜合分析，為新冠肺炎疫情科學(xué)防控措施的制定提供參考。