椎間孔鏡下黃韌帶減壓對腰椎曲度指數及椎間隙高度的影響

李文升 馮良恩 張 強

賀州市人民醫院脊柱骨關節外科(賀州 542899)

黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側延伸至小關節突關節囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩定性、保護硬膜外脂肪，維持神經和硬脊膜一定活動度的功能[1]。既往傳統腰椎手術時椎板黃韌帶等被切除，機體便啟動瘢痕修復過程，即發生硬膜與瘢痕組織的粘連[2]。隨著醫療水平的不斷發展，經皮內鏡下腰椎髓核摘除技術(簡稱PELD)以一種新型微創手術方式，可以最大程度地保留纖維環、黃韌帶的完整性和保持脊柱的穩定性，具有切口小、出血少、創傷小和術后恢復快等優勢，目前廣泛應用于臨床中[3- 4]。本文研究椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥切除黃韌帶對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇研究樣本，具體選擇為2016年3月—2018年3月期間，我院接診的腰椎間盤突出癥患者，共計120例。納入要求：①經過影像學檢查(DR、CT和MR)或是臨床診斷完成確診的患有腰椎間盤突出性疾病的患者；②存在下肢麻痛、腰痛、加強試驗呈現陽性或是直腿抬高試驗呈現陽性等臨床癥狀的患者。排除依據：①患有腰部畸形、骨折、感染、腫瘤等疾病的患者；②病變部位發生嚴重退變的患者；③腰椎椎管與常人相比較為狹窄的患者；④以前接受過重大開放腰椎手術的患者。采用隨機數字表法劃分患者的組別，一是觀察組，二是對照組。每組的患者樣本數量為60例。以觀察組為例，其男性患者的數量共計27例，女性患者的數量共計33例；其年齡階段處于32～71(46.82±24.76)歲區間；L4～5表現較為突出的患者共計36例，L5～S1突出24例；對照組男37例，女23例；年齡30～70(45.36±25.27)歲；L4～5突出35例，L5～1表現較為突出的患者共計25例。從性別和年齡來看，兩組患者之間并不存在顯著的統計學意義(P>0.05)。研究實驗需要接受醫院倫理委員會的審核和批準，同時患者和家屬享有知情權，自主參與。

1.2 治療方法

針對兩組患者進行PELD治療，中途不更換手術醫師，采用德國費格椎間孔鏡系統。

患者行硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部處于懸空狀態。利用C型臂X線機對患者的病變椎間隙進行準確定位，從后正中線起，大約8～11 cm處進行標記，作為入路點。將穿刺針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜，在進針口作0.8 cm橫行切口，沿導針用2級擴張管擴張通道，依次用一級套針及骨鉆鉆上關節突，植入椎間孔鏡，顯露突出的髓核組織及神經根、硬脊膜，摘除游離的髓核，(對照組保留黃韌帶)觀察組切除部分(約1 cm2)黃韌帶減壓神經根背側，松解神經根粘連，檢查神經根松弛，借助射頻熱凝成形纖維環，最后縫合皮膚[5]。

兩組患者術后不放置切口引流管，術后6 h進行直腿抬高鍛煉，每次抬60°，持續10 s，連續30 次，3 次/d；術后1 d腰背肌功能鍛煉，連續30 次，3 次/d；術后2 d帶腰圍下地活動20 min。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后半年、1年及2年的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度。

投照方法[6]：腰椎側位投照過程中，被檢查對象在床上保持側臥姿勢，身體冠狀軸垂直檢查床，膝和髖屈曲的角度處于45°左右，雙上肢置于胸前。中心線與患者L3 椎體中心保持一定的垂直，X線管與患者之間的間距設定為100 cm。放射技師負責全部X線片的測量，中途不能換人，以單一項目為例，重復測量三次，計算平均值。選擇Seze法[7]對LCI進行測量: 保證腰椎處于側位，針對DR區域，從T12椎體開始，到S1結束，中間畫上一連線，保證該連線與椎體弧形連線呈一弓狀態。弓頂點一般存在于L3椎體后緣區域，弓頂點與弦之間的垂直距離設定為LCI，常規值處于18～23 mm區間范圍內。測量腰椎前凸角度: 通常選擇Cobb法來完成，從L1上終板出發，到S1上終板延長線結束，兩者之間作出垂線，其夾角為Cobb角。SSA的測量:從S1上終板延長線出發，其與水平線之間的銳角即為目的角度。以上角度測量方法見(圖1)[8]。

椎間隙高度[9]:使用腰椎側位片，選擇L4/5、L5/S1相關終板作為目標區域，針對其前中后不同位置進行椎間隙高度的測量，計算結果取平均值，獲取實驗相關的椎間隙高度。以L4/5為例，其椎間隙高度設定為H4；以L5/S1為例，其椎間隙高度設定為H5，正常值為10～13 mm。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度比較

兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度比較，差異都體現出統計學意義(以F組間為例其數據結果為376.241；以P組間為例，其數據結果小于0.001; 以F組間為例，其數據結果為134.617；以P組間為例，其數據結果小于0.001)。在手術完成后的半年到1年之間，觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度與對照組比較無統計學差異(均P>0.05)；術后2年觀察組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度與對照組相比均改善(P<0.05)；兩組的腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度都受到時間變化的直接影響(以F時間為例，其數據結果為861.532；以P時間為例，其數據結果小于0.001;以F時間為例，其數據結果為36.597；以P時間為例，其數據結果小于0.001)，見表1、表2。兩組患者隨訪期內，均未發生腰椎間盤突出復發及腰椎退變性滑脫。

表1 兩組患者腰椎前凸角、骶骨傾斜角比較

表2 兩組患者腰椎曲線指數及椎間隙高度比較

3 討 論

現如今，我國出現大量的腰椎間盤突出癥患者，西方總發病率 15.2%～30%，國內統計約為20%[10]。黃韌帶是附著于相鄰椎板，向外側延伸至小關節突關節囊的富含彈性纖維蛋白的韌帶組織，具有維持脊柱穩定、保護硬膜外脂肪的功能[1]。既往傳統腰椎手術時黃韌帶被切除，椎管內脂肪失去黃韌帶保護也消失殆盡；一般來說，手術造成的椎管損傷難以由原來解剖結構再生，而是通過瘢痕組織來修復[2]。

正常的腰椎有生理前凸，從維持人體的生理曲線、平衡姿勢等。腰椎的穩定依靠骨性結構和相關聯的肌肉系統來維持，前者包括腰椎間盤與后方小關節構成三關節復合體，被認為被動穩定系統，起主要作用；后者為主動穩定系統[11]。腰椎曲度是腰椎力學平衡的一個指標，其變化可涉及腰椎間盤、小關節、肌肉、黃韌帶等多方面[12]。腰椎曲度的改變為機體的防御性反射，會影響到三關節復合體，加速腰椎整體退化和失穩，與黃韌帶減壓有一定的相關性[13-15]。

黃韌帶減壓術后，腰椎穩定性受到影響，甚至出現腰椎曲度的改變[16]：當腰曲變直時，身體重心前移，腰椎間盤負荷增加，后方纖維及后縱韌帶受髓核后移的壓力增加；椎間孔鏡下摘除髓核術后，椎間盤往往發生變性或是容積縮減的癥狀，患者完成手術后，其頻繁的學習工作姿勢、頻繁的軀干運動等活動，可能引起腰椎間盤突出再次復發[17]。本研究中，兩組患者隨訪期內，均未發生腰椎間盤突出復發，可能與隨訪時間較短有關。假設腰曲前凸顯著增加，此時重力向后移動，關節囊出現明顯松弛，導致小關節承受更大的剪切應力，使小關節軟骨退變、小關節增生內聚，致腰椎管和神經根管狹窄。

椎間孔鏡下黃韌帶減壓術后，患者因腰椎退變導致腰椎前凸丟失過多，導致腰椎椎間高度下降。龔克[18]等認為：通過研究發現在保留黃韌帶的情況下，腰椎椎間高度保持穩定，不隨年齡的改變而改變。侯海燕[19]等認為椎間孔鏡術后不存在植入物支撐椎間隙，由于減除了部分黃韌帶，術后可能會出現腰椎椎間隙高度下降或腰椎不穩定等情況。隨著黃韌帶減壓術后時間的推移，腰椎發生不同程度的退變，腰椎前凸角發生變化，這種變化也發生在腰椎椎間角度上，同樣影響到了腰椎椎間高度。本研究結果顯示，術后1年內兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度差異無統計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留或切除黃韌帶，術后近期腰椎曲度指數及椎間隙高度無明顯差異。術后2年兩組腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度差異有統計學意義，說明椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶，對術后遠期腰椎曲度指數及椎間隙高度的維持有積極意義。

椎間孔鏡下手術治療腰椎間盤突出癥，并發癥主要包括神經損傷、撕裂硬膜囊、髓核再突出、術后腰椎不穩、術后腰腿疼痛等。本研究納入病例術后均未出現以上并發癥，可能與隨訪時間較短有關。

綜上所述，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥保留黃韌帶在術后遠期對腰椎前凸角、骶骨傾斜角、腰椎曲線指數及椎間隙高度的維持有積極意義。