某院209株肺炎克雷伯菌臨床分布和耐藥性分析

董云玲 張風林 李永兵 郭瑞娟

濮陽市人民醫院(濮陽 457000)

肺炎克雷伯菌(KPN)作為一種條件致病菌,廣泛正常定植于人體上呼吸道和腸道，具有很強的侵襲性，當患者免疫力下降，常可以引起多種感染,如肺炎、腦膜炎、血流感染、泌尿系感染等[1]。目前我國肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性菌中排名第二位,且呈逐年上升趨勢,耐藥率尤其是碳青霉烯類耐藥呈快速上升[2]。有研究表明[3- 4]，醫院內肺炎克雷伯菌感染患者的耐藥現象日益加重，而且隨著多藥耐藥菌株的感染率不斷增加，使臨床抗感染治療面臨嚴峻的挑戰。其中幾乎所有的抗菌藥物對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)均不敏感，CRKP是引起醫院感染的暴發和流行的重要原因。2013年美國疾病控制中心(CDC)已經將CRKP列入“緊迫”級別威脅的三大細菌之一，其與高病死率相關[5]。本文筆者通過對我院2020年第一季度肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥性分析，為促進臨床合理用藥，加強院感防控提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析濮陽市人民醫院檢驗科微生物細菌室2020年1月—3月分離的209株肺炎克雷伯菌情況，剔除同一患者相同部位重復菌株。

1.2 肺炎克雷伯菌的鑒定

使用法國生物梅里埃VITEK- 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行細菌鑒定及藥敏分析，結果判讀參照美國臨床實驗室標準化協會CLSI M100-S28(2019年)標準，以頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的折點作為頭孢哌酮舒巴坦判定折點參照，替加環素判定折點參照FDA折點，結果為儀器法結果。

2 結 果

2020年第一季度全院共分離病原菌993株，其中細菌863株，其中腸桿菌科細菌306株，占35.46%(306/863)。肺炎克雷伯菌209株，占腸桿菌科細菌的68.30%(209/306)，209株KPN中，有24株產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株，檢出率為11.48%(24/209)，共檢出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)122株，檢出率為58.37%。

2.1 標本來源

209株KPN的標本來源，157株分離自痰液，占比75.11%；19株分離自血液，占比9.09%;12株分離自尿液，占比5.74%，排在第三位；分泌物和引流液分別占比為2.87%和2.87%。見表1。

表1 2020年第一季度醫院肺炎克雷伯菌標本分布

2.2 科室分布

209株KPN的科室分布以ICU分離數量最多，共分離到99株，占比47.37%，其次是神經外一科、EICU病區和胸外科病區，分別占比17.7%、3.35%和3.35%。產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株共分離24株，排名前三的科室分別是神經外一科病區、兒科二病區、普外科一病區，分別占29.17%、16.67%、12.50%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)共分離122株， ICU病區分離數量最多，共分離到99株，占比47.37%，其它依次為神經外一科病區、康復醫學科病區、胸外科病區，占比分別為11.48%、4.10%、3.28%。見表2、表3、表4。

表2 2020年第一季度醫院肺炎克雷伯菌科室分布

表3 2020年第一季度醫院ESBLs科室分布

表4 2020年第一季度醫院CRKP科室分布

2.3 耐藥性分析

2.3.1 總體耐藥性分析 209株肺炎克雷伯菌耐藥率較高，對大多數抗菌藥物的耐藥率超過了50%，分別為：亞胺培南58.20%、美羅培南60.7%、哌拉西林/他唑巴坦73.77%、頭孢哌酮/舒巴坦74.22%、頭孢西丁74.49%、頭孢曲松80.59%、頭孢他啶75.11%、左旋氧氟沙星76.46%、阿米卡星58.35%；對復方磺胺甲噁唑和磷霉素保持一定的抗菌活性，分別為30.94%和26.32%；對多粘菌素B和替加環素有較高的抗菌活性，耐藥率分別為0%、5.38%。見圖1。

圖1 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率

2.3.2 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌耐藥性分析 檢出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌菌株24株對碳青霉烯類藥物敏感性較高，未出現耐藥現象，亞胺培南、厄他培南、美羅培南耐藥率均為0%；耐藥率較低的藥物有：哌拉西林/他唑巴坦8.33%、頭孢哌酮/舒巴坦12.5%、阿莫西林/克拉維酸鉀16.67%、頭孢他啶25%、阿米卡星0%、多粘菌素B0%、替加環素4.17%；其它耐藥率超過30%的藥物分別為：左氧氟沙星37.5%、復方磺胺甲噁唑62.5%、頭孢呋辛95.83%和頭孢曲松100%。見圖2。

圖2 產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs)對常見抗菌藥物耐藥率

2.3.3 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥性分析 本季度共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株 122株，檢出率為58.37%。對碳青霉烯類藥物耐藥率較高，分別為：亞胺培南98.36%、美羅培南98.36%、厄他培南99.18%；耐藥率超過75%的抗菌藥物有：哌拉西林/他唑巴坦100%、頭孢哌酮/舒巴坦100%、頭孢吡肟98.36%、頭孢他啶99.18%、左氧氟沙星99.18%、阿米卡星79.51%；復方磺胺甲噁唑33.61%；有較高抗菌活性的藥物只有：多粘菌素B 0%、替加環素7.38%；2例患者加做了頭孢他啶阿維巴坦藥敏，1例腹水標本，1例痰標本，均為敏感。見圖3。

圖3 CRKP對常用抗菌藥物耐藥率

3 討 論

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN) 是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類，為革蘭氏陰性桿菌。在醫院獲得性肺炎和社區獲得性肺炎中，KPN的感染占比分別為8.3%～15.4%和3.8%。在多次使用廣譜抗生素、留置導尿管、機械通氣以及長期住院的患者中較容易出現KPN感染，進而導致肺炎、菌血癥、泌尿系統感染等疾病的發生。

本研究對細菌室2020年1月—3月分離的209株肺炎克雷伯菌情況進行回顧分析，其中所獲標本主要來源于痰液，占75.11%；其次為血液和尿液。這可能與患者抵抗力下降時，口腔內的正常菌群遭到破壞，細菌容易在口腔和咽喉部定植，進而進入下呼吸道而出現感染有關[6- 7]。這提示應該加強對患者的口腔、呼吸道管理，強化血液、泌尿系統感染的防控。菌血癥是KPN所導致的較為嚴重的疾病，由KPN播散入血液所導致。據相關研究報道，KPN是僅次于大腸桿菌的導致社區和醫院出現菌血癥的革蘭氏陰性菌，其死亡率高達 27.4%～37.0%[8]。KPN導致菌血癥發生是眾多因素共同作用的結果，如患者年齡>65歲，ICU住院時間長，機械通氣以及合并有惡性腫瘤等。

本研究結果顯示，ICU是臨床科室中檢出率最高的科室，這可能與患者的病情較重、免疫力下降有關。同時ICU 患者的各種管路植入、侵入性操作也增加了感染的風險[9-10]。神經外科的患者肺部是其主要感染部分，這主要是由于大多為昏迷患者，活動受限、臥床時間長，且部分患者為氣管插管，容易發生墜積性肺炎[11]，進而出現院內感染[12]。在209株KPN中，檢測出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株共分離24株，排名前三的科室分別是神經外一科病區、兒科二病區、普外科一病區。在耐藥基因水平傳遞、耐藥克隆株傳播以及抗菌藥物選擇性壓力的共同作用下誘發了院內獲得性感染。第三代頭孢菌素在這三個科室中使用較多，常用的頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟容易透過血腦屏障，在中樞神經系統感染中廣泛應用；兒童患者受年齡的限制，使用較多的為β-內酰胺類抗菌藥物，特別是第二、三代頭孢菌素；普外科的感染多為革蘭氏陰性桿菌引起的感染，第三代頭孢菌素也廣泛應用。

質粒所介導的ESBLs是肺炎克雷伯菌產生耐藥性的主要機制，頭孢類藥物β-內酰胺類藥物的持續使用，可誘導患者細胞內的質粒編碼出頭孢菌素酶(AmpC)的出現，而AmpC酶的耐藥性較為明顯。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)共分離122株， ICU病區分離數量最多，共分離到99株，占比47.37%，其它依次為神經外一科病區、康復醫學科病區、胸外科病區，ICU患者病情危重，多在其他醫院反復治療無效后轉院，意識模糊或昏迷，加上長時間住院，并有呼吸機插管、導尿等操作，整個機體對外界防御力下降。CRKP易在ICU環境中定植。氣管插管甚至氣管切開破壞了呼吸系統自然屏障，患者無自主意識如果衛生清潔及消毒不到位，手衛生不規范都會導致環境中 CRKP的傳播[13]。感染肺炎克雷伯菌前使用碳青霉烯類抗菌藥物是CRKP醫院感染的危險因素[14-15]。我院神經外一科設有神經重癥ICU，ICU患者多為重癥感染患者，使用碳青霉烯類藥物較多，故CRKP分離率較高。

有研究調查2019年CHINET三級醫院細菌耐藥情況發現，肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為26.8%、5.3%顯著高于2005年的2.9%、3.0%[16]。我院的肺炎克雷伯菌耐藥形式不容樂觀， 2020年第一季度的耐藥結果示：亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為58.20%和60.7%。且對大多數抗菌藥物的耐藥率超過了50%，僅對多粘菌素B和替加環素有較高的抗菌活性。產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌菌株對碳青霉烯類藥物敏感性較高，未出現耐藥現象，且對β-內酰胺加酶抑制劑藥物及氨基糖苷類藥物保持敏感。重癥和(或)有基礎疾病的患者，首選碳青霉烯類藥物，酶抑制劑合劑通常用于輕中度感染；阿米卡星和環丙沙星可在體外敏感時使用，多用于聯合用藥。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥嚴重，大多數抗菌藥物耐藥率超過了75%，僅對多粘菌素B和替加環素敏感。該類細菌對替加環素和多粘菌素B的敏感性相對較高，但在臨床研究顯示兩者單用的失敗率較高，應盡量避免單藥應用。通常采用2種或3種藥物聯合治療，可采取以替加環素為基礎的聯合，或以多粘菌素為基礎的聯合，聯合氨基糖苷類、磷霉素或碳青霉烯類藥物(MIC≥8 mg/L)。

本研究結果提示，我院2020年第一季度肺炎克雷伯菌分離率較高，耐藥性較強。這提示臨床各科室應該充分重視KPN的感染情況，臨床醫師應該慎重選擇抗生素的治療，合理應用，以避免患者錯過藥物治療的最佳有效期。在合理選擇抗生素治療的同時，還應該加強對原發病的治療，盡量減少一些容易引起院內感染的侵入性操作，以減少感染的風險。同時與院感科也應該制定相應的措施嚴格控制感染，首先加強培訓，提高醫護人員手衛生的依從性，同時嚴格檢測感染情況。針對感染KPN的患者，檢驗科對耐藥情況進行連續監測，藥學部應加強對臨床預防用藥和治療用藥的管控，積極參與會診，多學科參與、多部門聯動，為臨床提供有效的治療方案，逐步建立抗菌藥物管理長效機制，減輕KPN的耐藥情況，防止院內播散。