踝關節撞擊綜合征的影像學特征及其在指導治療中的應用研究

曹斌 代詠梅 曾錦 譚堅毅 李銳鋒

摘要：目的：探討踝關節撞擊綜合征患者的X線片、CT以及MRI影像學特征及其在指導治療中的應用。方法：抽取本院踝關節撞擊綜合征患者50例作為研究對象，均行X線片、CT以及MRI檢查，觀察準確率以及分析三種方法的影像學特征。結果：MRI、X線片、CT的確診率分別是92.00%、74.00%、66.00%，三者差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=9.11）;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率是14.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=5.23）。結論：踝關節撞擊綜合征患者的MRI表現具有特征性，了解這些征象可幫助臨床診斷與干預治療，應用價值顯著。

關鍵詞：踝關節;撞擊綜合征;影像學特征;治療

中圖分類號：R445文獻標識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.03

Abstract： Objective： To investigate the imaging features of X-ray， CT and MRI in patients with ankle impingement syndrome and their application in guiding the treatment. Methods： 50 patients with ankle impingement syndrome in our hospital were selected as the research objects. All patients were examined by X-ray、CT and MR the accuracy of the patients was observed and the imaging characteristics of the three methods were analyzed. Results： The diagnostic rates of MRI and X-ray were 92.00%、74.00% and 60.00%， respectively， P<0.05（F = 9.11） the misdiagnosis rate of CT and X-ray was 20.00% and 26.00%， respectively， the difference was statistically significant， P<0.05（F = 4.21）; the missed diagnosis rate of CT was 14.00%， the difference was statistically significant P <0.05 （F = 5.23）， Conclusion： MRI findings of patients with impingement syndrome of joint have characteristics， and understanding these signs can help clinical diagnosis and intervention treatment， with significant application value.

Key Words： Ankle joint; Impingement syndrome; Imaging features; Treatment

踝關節撞擊綜合征包括骨和軟組織撞擊，是以活動性踝關節前疼痛為特征的疼痛綜合征，包括前、前外側和后踝關節撞擊損傷。踝關節撞擊綜合征是一種關節組織摩擦引起的疼痛狀態，是踝關節生物力學發生改變的原因，并對關節造成極大影響。撞擊損傷的主要原因是創傷后踝關節損傷，通常是踝關節扭傷，可引發慢性踝關節疼痛，因此及早治療對患者疾病的恢復十分重要[1-2]。為了探討踝關節撞擊綜合征的影像學特征及其在指導治療中的應用研究，本文抽取50例患者納入研究，報告如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

研究納入50例踝關節撞擊綜合征患者作為研究、觀察對象，所有患者均收治于佛山市高明區人民醫院，試驗開展時間是2020年1月至2021年1月。其中，患者的年齡范圍是20-65歲，平均年齡為（41.34±4.16）歲，男性27例、女性23例，病程范圍1-2.5年，平均病程（1.55±0.55）年。以SPSS22.0軟件進行數據統計分析，對患者的一般資料作統計分析，得到P>0.05，顯示結果無統計學顯著性差異。

1.1.1 納入標準

試驗對象的入選標準：①患者均由影像學檢查（如MR、CT、X線 等）確診為踝關節撞擊綜合征;②患者同意參與本次試驗，都簽署試驗知情同意書;③試驗已獲得本院醫學倫理委員會的審核批準，且患者在治療過程中依從性良好;④患者病歷資料完整，藥物過敏史、既往病史、家族史清楚;⑤踝關節一次或數次扭傷，沒有骨折脫位史;⑥踝關節下蹲、背伸動作受限，撞擊試驗陽性，可接受手術治療;⑦患者骨折損傷原因如下：運動損傷、交通事故、高處墜落等;⑧患者均存在踝關節扭傷受損治療史，主要臨床表現是踝關節后側方有痛感，跖屈時痛感加重，踝關節活動受限，關節周圍軟組織腫脹等。

1.1.2 排除標準

試驗對象的排除標準：①陳舊性骨折、病理性骨折、有骨折脫位病史者;②類風濕關節炎、踝關節畸形、踝關節不穩等;③病歷資料不全、病情危急患者;④凝血功能障礙患者;⑤意識不清、精神障礙、精神疾患病人;⑥自身免疫疾患病人。

1.2 方法

踝關節撞擊綜合征患者均采取X線片、多層螺旋CT以及MRI三種方式進行診斷，收集所有影像學圖像，并由兩位資深影像科主治以上診斷醫師在未知診斷結果的情況下對所有圖像共同閱片，之后對不同診斷方法所得圖像的影像學特征進行分析，并以此作為指導臨床治療的依據。

X線片檢查：①檢查時，使患者保持仰臥位;②儀器選擇飛利浦雙板 DR掃描儀，為患者損傷部位拍攝正位及側位片，必要時加照斜位片。

多層螺旋CT檢查：①儀器選擇GE64 排螺旋CT掃描儀，掃描平面設置為 SCOUT 面，基線設置為UC線，圖像以骨盆平片為準。設置掃描的層間距是3mm，層面也為3mm，螺距是1.5。球管電流設置為200毫安，掃描儀器電壓保持為120KV;②檢查時，患者需保持臥位，使用儀器全面掃描踝關節;③三維圖像的重建：將掃描得到的數據作Retro Recon三維重建，設定層厚為 0.625mm。進行三維重建時，需采取踝關節影像、輪廓技術等保存患者關節顯像，或采取切割術對掃描得到的偽影進行消除，以便于醫護人員更清晰、直觀地觀察患者的踝關節損傷情況。

MRI檢查應用為1.5T飛利浦MRI設備。病人保持仰臥位，將患側踝關節放置于儀器線圈內，指導患者雙腿保持伸直，足尖朝上。選取4個標準化序列實施掃描，即脂肪抑制 T2加權、矢狀位 T1加權、橫軸位脂肪抑制 T2加權、冠狀位脂肪抑制 T2加權。設置掃描的參數是T2WI： TR/TE4840/102ms，T1WI：TR/TE 800/15ms，層間距/層厚 1/4，FOV 18cm×18cm。

1.3 觀察指標

觀察病人的診斷準確率以及分析三種方法的影像學特征。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 22.0對數據進行統計分析，T值檢驗對比分析組間數據的差異性，用（均數±標準差）的方式研究全部有關此次實驗的計量資料，卡方檢驗應用于計數資料，對此，采用單因素方差分析多組間數據之間的差異。若P<0.05，則表示差異具有統計學顯著性。

2 結果

2.1 三種影像學診斷方法的準確率對比

如表1所示，MRI的確診率最高，為92.00%，X線稍高于CT檢查，兩者確診率分別是74.00%、66.00%，三者差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=9.11）;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率最高，是14.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=5.23）。

2.2 X線片及MR影像學表現

50例患者中，距骨后方多角狀副骨為2例;踝關節骨贅形成為48例，其中8例脛骨后下方骨贅、18例距骨后突骨贅、16例脛骨前下方骨贅、 6例距骨前方骨贅。

2.3 MRI影像學表現

50例患者中，有5例患者顯像出高信號壓脂像軟組織影、關節囊肥厚、距腓前韌帶增粗且關節腔內可見積液;12例患者顯像出脛骨前下方、距骨前方骨贅增生、高信號壓脂像軟組織影與骨贅相接，且關節腔內可見積液;9例患者顯像出趾長屈肌腱、脛后肌腱周圍軟組織增厚、脛距韌帶后部增厚;24例患者顯現出距腓后韌帶、后脛腓下韌帶高信號片狀壓脂影、邊界模糊、脛骨后下方距骨后突有骨贅形成。

3 討論

踝關節軟組織撞擊是導致踝關節慢性疼痛的常見原因，這種疼痛通常發生在踝關節翻轉損傷后的外側和/或前外側。估計約3%的踝關節扭傷可能導致前外側撞擊。這些癥狀的關節內軟組織損傷有三種類型：半月板損傷、滑膜炎和前下脛腓韌帶（AITFL）遠端束損傷[3]。踝關節前外側隱窩，又稱前外側溝，是一個由骨和軟組織邊界界定的三角形空間。脛骨和腓骨分別由后內側和外側邊界組成，其余邊緣與支撐韌帶一致。前隱窩由與關節囊融合的距骨前韌帶（ATFL）相連接。下緣由跟腓韌帶相連，上緣由前下脛腓韌帶（AITFL）相連。在背伸過程中，前外側距骨占據前外側隱窩，可能被異常的軟組織等阻塞。踝關節撞擊綜合征即是踝足前屈時跟骨后部與脛骨后部軟組織壓迫所致的一種情況[4-5]。

關于臨床表現與影像學特征，踝關節前內側撞擊典型表現為疼痛和有限的活動范圍伴背屈和內翻。踝關節前內側疼痛和腫脹十分常見，沿前內側關節線觸診的局部觸痛可提示前內側撞擊的存在。前內側踝關節撞擊綜合征是一種罕見的慢性踝關節疼痛，最初認為是繼發于旋前損傷。潛在的病因尚不清楚，但可能繼發于反復的旋后損傷[6]?；颊弑憩F為踝關節前內側慢性疼痛，伴有局部壓痛和腫脹。反復的微創傷導致三角肌韌帶（脛距韌帶）深纖維前的囊膜和滑膜增厚。與踝關節前外側撞擊不同，骨刺形成是踝關節前內側撞擊的一個重要發現。在踝關節的標準側位片上，脛骨和距骨前內側的骨刺通常不可見。然而，踝關節的斜位片將有助于顯示脛骨前內側和距骨的骨刺[7]。踝關節前內側撞擊有不同的MRI表現，如三角肌韌帶前深纖維增厚或部分撕裂、三角肌韌帶深纖維前軟組織半月板樣病變。三角肌韌帶前深纖維增厚或部分撕裂在冠狀T1加權像上表現為脂肪條紋丟失，在冠狀脂肪抑制T2加權像上表現為三角肌韌帶深纖維異常高信號[8];前外側踝關節撞擊綜合征是一種較少見的慢性前外側踝關節疼痛的病因，是由前外側隱窩內的軟組織異常肥大引起的。前外側隱窩在軸位T1加權MR圖像上最為明顯，其呈三角形，后被脛骨前外側和距骨、腓骨前內側和關節囊及脛腓骨前和距骨前韌帶所包圍，約3%的踝關節扭傷導致踝關節前外側撞擊綜合征。患者表現為踝關節前外側慢性疼痛、腫脹和局部壓痛。腓腱撕裂、跗竇綜合征、腓骨遠端應力性骨折、前外側隱窩關節內松動體等其他疾病類型也有類似的臨床表現[9-10];后內側撞擊的患者通常表現為踝關節后內側疼痛，局限于后內側距骨和內踝之間的間隙，因內翻而惡化。后內側撞擊的一個典型臨床癥狀是在內翻時引起疼痛，踝關節保持足底屈曲。這有助于區分與后內側撞擊相關的癥狀及與脛后肌腱功能障礙相關的癥狀。然而，由于踝關節內側韌帶和外側韌帶損傷的頻繁重合，疼痛可能更為彌漫，從而很難精確定位。非手術治療仍然是治療前后撞擊綜合征的最初方法，盡管其療效證據有限。對于急性癥狀，臨床建議休息一段時間并避免刺激性活動。在更嚴重的情況下，患者可以輔以非甾體抗炎藥或石膏固定治療[11-12]。

本研究結果顯示， MRI、X線片、CT的確診率分別是92.00%、74.00%、66.00%，三者差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=9.11），MRI的確診率顯著較高;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率是14.00%，差異存在統計學顯著性，P<0.05（F=5.23），出現該結果的原因可能是，螺旋CT比X線平片的后處理功能更智能、強大，密度分辨率更高，能夠清晰地顯示踝關節解剖結構，避免重疊影響。但是，CT對于骨性組織結構的觀察十分局限，其診斷軟組織撞擊的敏感度低，關于后踝撞擊綜合征患者無法作出準確、客觀、全面的診斷;MRI能更好地顯像骨侵蝕、骨性結構的骨折、骨軟骨退行性變、關節囊內積液、囊變等征象，應用價值更高[13];另外，作為一種非侵入性的檢查方法，MRI具有軟組織的高分辨率和多平面成像優勢，這對于踝關節撞擊綜合征的診斷非常重要。因此，在踝關節撞擊綜合征患者的評估診斷中，MRI優于普通X線和常規的CT掃描[14]。

綜上所述，踝關節撞擊綜合征患者的MRI表現具有特征性，了解這些征象可幫助臨床診斷與干預治療，應用價值顯著。

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