翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中的效果分析

郭銀雪，葛平玉，胡茂蓉

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科，貴州貴陽(yáng) 550001）

0 引言

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)不僅是各門中醫(yī)基礎(chǔ)課程的綜合，亦是中醫(yī)其他臨床各科的基礎(chǔ)，如何扎實(shí)掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)，向臨床輸送具備中醫(yī)臨床思維及技能的醫(yī)學(xué)生是中醫(yī)學(xué)院的研究重點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的臨床教學(xué)模式以知識(shí)傳授為主，學(xué)生多為被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)認(rèn)知度普遍不高，且積極性欠佳，教學(xué)效果不甚理想。翻轉(zhuǎn)課堂是以學(xué)生為主體，將學(xué)習(xí)決定權(quán)轉(zhuǎn)交給學(xué)生，充分整合課堂內(nèi)外時(shí)間，并在帶教老師引導(dǎo)下通過(guò)多種手段促進(jìn)學(xué)生完成個(gè)性化學(xué)習(xí)。案例教學(xué)法（CBL）以案例為基礎(chǔ)，引出相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生遵循臨床思維特點(diǎn)圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論，使其掌握相關(guān)知識(shí)。目前，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL在西醫(yī)臨床帶教中的應(yīng)用較多，且取得滿意效果[1]。但缺乏其在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究納入96名患者進(jìn)行分組研究，旨在探討翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年6月至2020年6月的96例中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)生，按1:1比例分組，每組48名。觀察組，男28名，女20名；年齡22～25歲，平均（23.25±1.01）歲；入組時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)68～85分，平均（76.51±4.16）分。對(duì)照組，男26名，女22名；年齡21～24歲，平均（23.08±0.98）歲；入組時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)70～84分，平均（76.85±4.22）分。兩組見(jiàn)習(xí)生一般資料相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)，即以主題為主的教學(xué)模式，在實(shí)習(xí)期，每周在固定時(shí)間由帶教老師進(jìn)行授課，選取1名典型病例，若無(wú)病例則以門診病例就診視頻資料教學(xué)。帶教老師從中醫(yī)診治要點(diǎn)、辯證思路方向進(jìn)行詳細(xì)講解，之后由1名學(xué)生代表完成系統(tǒng)的診療示范，由帶教老師點(diǎn)評(píng)，并作總結(jié)。觀察組實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)：①課前準(zhǔn)備：由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱制定教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科病例特點(diǎn)制作多媒體課件，選擇1名典型病例就診視頻資料（包括姓名、年齡、體重、主訴等信息），一同發(fā)送至實(shí)習(xí)微信群或QQ群內(nèi)，學(xué)生利用課外時(shí)間自主學(xué)習(xí)教學(xué)課件，并觀看病例就診視頻，查詢相關(guān)資料。由帶教老師針對(duì)典型病例提出與之相關(guān)的重點(diǎn)問(wèn)題，讓學(xué)生在群內(nèi)討論。②課堂實(shí)施階段：根據(jù)實(shí)際情況將見(jiàn)習(xí)生分為若干個(gè)小組，選出1名組長(zhǎng)。帶教老師首先初步了解課前見(jiàn)習(xí)生學(xué)習(xí)情況及學(xué)習(xí)問(wèn)題，明確學(xué)習(xí)難點(diǎn)。帶教老師針對(duì)案例提出重點(diǎn)問(wèn)題，讓見(jiàn)習(xí)生根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容對(duì)案例進(jìn)行思考和分析，并在小組內(nèi)討論，分離病例病因、病機(jī)、證型、診斷及中醫(yī)治療等，教學(xué)過(guò)程中由帶教老師對(duì)各小組指導(dǎo)。③課程結(jié)束階段：反思課堂實(shí)施階段討論的典型病例，尋找不足，在微信群內(nèi)交流討論，見(jiàn)習(xí)生自行完成病例總結(jié)，包括中醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）考核成績(jī)：教學(xué)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括中醫(yī)內(nèi)科理論、臨床實(shí)踐能力、病例綜合分析能力，各個(gè)項(xiàng)目總分100分，取三項(xiàng)總分平均值為最終考核成績(jī)。根據(jù)分值評(píng)估成績(jī)等級(jí)，≥90分評(píng)為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差。優(yōu)良率：[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

（2）見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)：向見(jiàn)習(xí)生發(fā)放96份調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷包括自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)與解決問(wèn)題能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)結(jié)合作能力、臨床思維能力，各項(xiàng)評(píng)分根據(jù)明顯提高、有所提高、一般、無(wú)提高賦值4～1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且經(jīng)方差檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用（）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

觀察組考核成績(jī)優(yōu)良率較對(duì)照組更高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組修復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

觀察組自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)與解決問(wèn)題能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)結(jié)合作能力、臨床思維能力評(píng)分均較對(duì)照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)得分比較（）

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)得分比較（）

3 討論

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，其是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)闡述內(nèi)科疾病病因、病機(jī)、辯證論治、預(yù)防及調(diào)攝規(guī)律的臨床學(xué)科，在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位。近幾年，隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度開(kāi)展，研究生擴(kuò)招，各大醫(yī)學(xué)院“載荷”加重，教學(xué)環(huán)境擁擠，影響了學(xué)生見(jiàn)習(xí)積極性及教學(xué)效果。針對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置，不僅要重視中醫(yī)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，還強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”之教學(xué)思路。目前，聯(lián)合多種教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教已成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育主流，亦是提高教學(xué)效果的重要途徑之一[2]。

傳統(tǒng)教學(xué)授課模式以帶教老師講授為主，其內(nèi)容單一，形式枯燥，師生缺乏互動(dòng)性。由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)強(qiáng)，且中醫(yī)內(nèi)科疾病證型復(fù)雜多樣，辨證治療靈活多變，臨床實(shí)踐操作性較強(qiáng)，因此見(jiàn)習(xí)生課外提問(wèn)及答疑部分較多。而傳統(tǒng)教學(xué)限制了見(jiàn)習(xí)生在臨床實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題的分析及討論，影響了教學(xué)效果，因而傳統(tǒng)教學(xué)已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)下臨床教學(xué)需求。翻轉(zhuǎn)課堂一種源自美國(guó)的新型教學(xué)模式，其教學(xué)模式有別于傳統(tǒng)課堂講解加課后鞏固練習(xí)教學(xué)模式，其以課前自主學(xué)習(xí)加課堂深度互動(dòng)模式引導(dǎo)學(xué)生先自行學(xué)習(xí)，之后教師授課。課前先將課件資料及案例資料下發(fā)給見(jiàn)習(xí)生，引導(dǎo)其自主學(xué)習(xí)，并在查看案例資料后對(duì)其作出初步判斷。課堂實(shí)施階段，將學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)、問(wèn)題帶回課堂，由帶教老師解答，并以小組形式討論分析。王先祥[3]等研究指出，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式更符合現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展需求。教師可通過(guò)信息技術(shù)將預(yù)教授課程資料發(fā)送給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、思考、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)整課堂內(nèi)外教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，相較填鴨式教學(xué)，其師生互動(dòng)性更強(qiáng)，更容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。不僅如此，通過(guò)分小組討論復(fù)雜、疑難問(wèn)題，可提高學(xué)生邏輯思維及分析問(wèn)題能力。王晨瑤[4]等研究結(jié)果顯示，將翻轉(zhuǎn)課堂用于中醫(yī)針灸學(xué)教學(xué)中，可提高學(xué)生考核成績(jī)，學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的總體滿意率高達(dá)96.00%。

CBL是以案列為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，選擇典型病例，設(shè)置相關(guān)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、討論，該教學(xué)模式的本質(zhì)是將理論與實(shí)踐相互結(jié)合，學(xué)生利用所學(xué)中醫(yī)內(nèi)科理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題，即增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又鍛煉了學(xué)生臨床思維能力。CBL將學(xué)生作為教學(xué)中心，將中醫(yī)內(nèi)科相關(guān)問(wèn)題作為切入點(diǎn)，在帶教老師引導(dǎo)下完成教學(xué)，一方面可提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，另一方面也使學(xué)生發(fā)現(xiàn)與解決問(wèn)題能力得到提高。趙駿達(dá)[5]在婦產(chǎn)科臨床理論教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，結(jié)果顯示，課堂效果和實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)態(tài)度、考核成績(jī)均明顯提高。為深化學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容理解及運(yùn)用，培養(yǎng)具有中醫(yī)臨床思維能力的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療隊(duì)伍，在臨床帶教中，采用多種教學(xué)方法結(jié)合對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用型中醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與CBL聯(lián)合應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中，結(jié)果顯示觀察組考核成績(jī)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL可提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)，其研究結(jié)論與白蕊[6]等研究相符。分析原因是翻轉(zhuǎn)課堂與CBL結(jié)合的教學(xué)模式更貼合醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)，通過(guò)激發(fā)見(jiàn)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，加深其對(duì)教學(xué)內(nèi)容理解，確保其掌握教學(xué)內(nèi)容，提高考核成績(jī)。本研究中，觀察組自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)與解決問(wèn)題能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)結(jié)合作能力、臨床思維能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高，表明翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL可提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果。

綜上所述，針對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL可提高見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)，取得滿意教學(xué)效果。