早產兒低體溫的預防及相關證據總結分析

單瑞潔,李興霞,王靜娜,張玉霞,王智超

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012；2.山東大學齊魯醫院)

從臍帶結扎至生后滿28 d是新生兒，胎齡<37周的新生兒為早產兒,出生體重<2500 g的新生兒為低出生體重兒[1]。WHO[2]表明,新生兒體溫在36.5～37.5 ℃內為正常,36.0～36.4 ℃為輕度低體溫,32.0～35.9 ℃為中度低體溫,<32 ℃為重度低體溫。每年早產兒數量>1500萬，早產率在逐年增高,早產的并發癥是新生兒死亡的第二大原因[3]。低體溫與早產兒的并發癥相關性非常大[4]。國外研究發現,低體溫可增加缺氧、腦室內出血和凝血功能障礙等風險[5]。國內相關調查表明,與正常體溫早產兒比較,低體溫早產兒重度早產嬰兒視網膜病變(ROP)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、敗血癥發生率增加[6]。早產兒低體溫發生率較高,一項對于早產兒入院體溫分布情況的系統評價[6]顯示,早產兒低體溫發生率達63.5%。國外調查顯示,出生后5 min和到達新生兒重癥監護病房(NICU)分別有44%和51%的早產兒出現體溫過低[7]。預防低體溫對降低新生兒病死率至關重要,尤其是早產兒和極低出生體重兒(VLBW)[8]。WHO在1997年發布了預防新生兒低體溫的針對性指南,其證據在國內是否適用需進一步考察,國內對早產兒低體溫問題的研究越來越多,但大多數是針對一項措施有效性的獨立研究和針對科室的質量改進,缺少預防早產兒低體溫的針對性、指導性證據[2]。此研究通過一系列步驟,完善預防早產兒低體溫的措施及相關證據,幫助臨床醫護人員開展相關工作,維護早產兒的健康。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 基于“6S”證據模型[9],計算機檢索Up to Date、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫、NGC、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、NICE、WHO、中國指南網、中國知網、中國生物醫學文摘數據庫、萬方數據庫中有關預防早產兒低體溫的證據,檢索時間限制為建庫至2021年3月1日。英文檢索詞為“premature/preterm infant/low birth weight infant/newborn”“hypothermia/body temperature/cold stress/heat loss”,中文檢索詞為“早產兒/低出生體重兒/新生兒”“低溫/低體溫/體溫/保暖”,并采取不同檢索策略。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①中文或英文的文獻；②研究對象包含早產兒；③研究內容涉及預防早產兒低體溫；④文獻類型包括指南、系統評價、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、專家共識及原始研究。排除標準：①文獻相關內容不全或只能找到一部分；②文獻質量評價低的文獻。

1.3 文獻質量評價標準 指南的質量評價使用指南研究與評價(AGREEⅡ)進行[10]。除了6個領域中的23個項目,還附加有2個整體評價條目。評價者對每個項目進行打分,按照公式算出每個領域得分的標準化百分比,再結合2個全面評價項目,最終判斷是否將該指南納入本次研究中[11]。6個領域得分≥60%是A級,有>2個領域得分≥30%的是B級,有>2個領域得分<30%的是C級。排除質量評價為C級的指南。選用系統評價方法學質量評價工具(AMSTAR2)評價系統評價文獻的質量[12]。該評估工具將質量等級分為高、中、低和極低,包含16個評價項目,根據評價標準的滿足程度評價為“是”“部分是”和“否”,關鍵條目為條目2、4、7、9、11、13和15,依據“信心(Overall Confidence)”分級判斷文獻質量等級[13]。使用JBI循證衛生保健中心專家識評價標準(2016)對專家共識類文獻進行質量評價[14],該工具包含6個評價項目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。

1.4 文獻質量評價過程 參與文獻的質量評價人員3名,其中2名單獨進行質量評價,綜合考慮其評價結果決定是否納入,當意見無法統一則征求另一名研究者的意見,3名研究者均為研究生。本研究優先納入高質量、新發表、國內高質量及權威的文獻證據。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 最終共納入文獻11篇,包括指南8篇[2,15-21],系統評價2篇[22-23],1篇專家共識[24]。納入文獻的基本特征如表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入的指南共8篇,每個指南6個領域的標準化百分、2項綜合評價結果和推薦級別,見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究納入的系統評價一共有2篇[22-23],1篇來自Cochrane Library[22],1篇來自中國知網[23]。McCall等[22]研究除條目2為“部分是”,條目10為“否”,其余條目均為“是”,質量等級評為“高”,研究設計完整,準予納入。郭志東等[23]研究條目2、條目4和條目7為“部分是”,條目10、條目16為“否”,其余均為“是”,質量等級評為“中”,研究設計完整,準予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究納入的專家共識1篇[24],來自萬方數據庫,使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家識評價標準(2016)對其進行評價,所有項目均為“是”,整體質量高,準予納入。

2.3 證據描述及匯總 共有證據37條,根據JBI證據預分級及推薦級別系統,將證據等級劃分為Level 1～5。在FAME結構指導下,結合證據的推薦強度分級原則,將證據劃分為A級(強)推薦和B級(弱)推薦[25]。

2.4 最佳證據總結 將提取到的證據中相同的進行合并,對于相關方面的證據進行歸納,共形成18條最佳證據。將證據從分娩前的準備、在產房剛娩出的干預措施、轉運的干預措施、進入NICU或病房后的干預措施和體溫監測5個方面進行綜合,見表3。

表3 最佳證據總結

表4 不同出生體重早產兒適中溫度(暖箱)

3 討論

3.1 分娩前的準備 歐洲復蘇委員會復蘇指南(2015)[15]中防止熱量損失的建議中表明,保持產房溫度為23～25 ℃,對<28周的嬰兒,產房溫度應>25 ℃,而WHO發表的針對預防低體溫的指南[2]中提出產房溫度為25～28 ℃,中國新生兒復蘇指南[19]也提出產房溫度為25～28 ℃。目前沒有針對早產兒產房溫度設置的最佳范圍的高質量研究,遵循納入證據的原則,本研究納入的產房溫度為25～28 ℃。熱量損失也會隨著空氣流動而增加[2],因此,產房需要關閉門窗[2,15],減少空氣對流。

3.2 產房剛娩出的干預措施 新生兒出生后體表是羊水,羊水蒸發是新生兒熱量喪失的主要原因,除此之外,如新生兒接觸寒冷物體表面,身體熱量的損失也會通過傳導發生[2,26]。早產兒出生后應立即給予擦干并注意頭部的保暖[2,19-20],將復蘇的早產兒放于事先預熱好的輻射臺上進行復蘇[15]。初乳富含營養和抗體,早期充足的母乳供應為早產兒提供熱量,以產生體熱至關重要,故在早產兒和產婦允許的情況下,1 h內幫助產婦開始母乳喂養[2]。出生后SSC能減少低體溫的發生,應鼓勵擦干后出生時生命體征平穩、無其他健康問題(呼吸正常、無神經缺陷)、胎齡>34周或出生體重>2000 g的早產兒/低出生體重兒進行SSC,并持續90 min[2,16,24]。

3.3 轉運的干預措施 大多數早產兒因發育不完善轉運至NICU繼續治療。轉運方式的選擇應根據早產兒的具體情況、醫院的現有條件及家屬的意愿綜合選擇。塑料薄膜包裹和外源性保暖墊可有效預防低體溫,外源性保暖墊在胎齡<28周的早產兒中使用作用尤其明顯,起效迅速,可維持工作2 h,使用中避免醫源性高熱,尤其在同時使用多種干預措施時[18,22]。

3.4 進入NICU或病房后的干預措施 胎兒皮膚表面皮脂對胎兒有多重作用,如防止水分損失、調節體溫及免疫作用等[27],它是無害的,可在生命的最初幾天通過皮膚被重新吸收,因此勿去除胎脂[2,24]。血液、胎糞和一些胎糞在出生時的干燥過程中會被擦掉,早產兒出生后不久洗澡會導致體溫下降,出生后立即給早產兒清潔是不必要的[2]。在某溫度下身體的耗氧量和蒸發散熱最少,新陳代謝最低,這個溫度是為最適宜環境溫度,即適中溫度[1],應根據早產兒的具體情況選擇合適的措施提供一個適中溫度。早產兒可通過輻射將熱量傳至附近較冷的物體(如冷的墻壁或窗戶),即使早產兒在溫箱中或在輻射臺上勿將早產兒放于寒冷的物體附近[16]。KMC是與媽媽進行皮膚接觸的早產兒護理,是一種有效的方式來滿足寶寶對溫暖的需求,提供有效的熱量控制,可預防低體溫的發生[18]。

3.5 體溫監測 醫護人員及家屬應掌握早產兒測量體溫的方法,可及時發現早產兒體溫變化情況,在低體溫發生前采取相應的預防措施。一般來說,取腋溫比取直腸溫安全、衛生和方便,如測量得當,可估算出身體核心溫度,當體溫過低時,直腸溫度更有用[2]。測量直腸溫度用最低讀數至25 ℃的低度數嬰兒溫度計,插入直腸最大深度2 cm,測量時間至少保持3 min,有潛在危險,會發生直腸穿孔,早產兒測量直腸溫度時勿離開早產兒[16]。

綜上所述,本研究總結了預防早產兒低體溫的18條最佳證據,建議臨床科室在對早產兒進行個體化評估、結合家屬的意愿和醫院現有的條件及全面考量證據后再采取相應措施。本研究納入證據的時候綜合考慮了國內和國外情況,在文獻質量和發表時間相差不大的情況下優先納入國內高質量證據,但是納入的部分指南時間久遠,部分研究針對性較差,故部分證據的實施和應用仍需要進一步探討,有待進一步更新指南內容并開展高質量的針對性研究。