Gagne認識干預方案對護士在ICU譫妄綜合征患者認識情況和護理能力的作用

蘇 婧,張玉芳,張克霞,趙菊昌

(蘭州大學第二醫院 甘肅蘭州730000)

譫妄綜合征是一組表現為廣泛的認知障礙,尤其以意識障礙為主要特征的綜合征[1]。它常發生于急性起病、病程短暫、病變發展迅速的中毒感染、腦外傷病變,故又稱腦病綜合征。有6類患者易產生譫妄,包括老年、兒童、心臟手術后、燒傷、腦部有損傷和藥物依賴者,在綜合性醫院里是最為常見的一種精神障礙。譫妄綜合征多伴有精神運動性興奮,情緒多樣化,在幻覺妄想的支配下,患者會出現危險的攻擊或逃避行為。在臨床實際工作中,由于高等醫學院的課程內容缺少關于譫妄綜合征的理論教學,加上臨床繼續教學學習也很少有關于譫妄綜合征的課題,所以無法及時對患者進行有效護理[2]。Gagne認識的中心理念就是讓學習者掌握學習策略,從而學會學習。本研究利用Gagne認識,構建一套適用于護士進行譫妄綜合征認知干預的方案,通過對護士進行譫妄綜合征的認知干預,提高護士對譫妄綜合征認知水平和護理能力[3]。故本研究探討Gagne認識干預方案對護士在譫妄綜合征患者認識情況及護理能力的是否有改善作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我院2018年8月1日～2020年8月2日住院的62例譫妄綜合征患者為研究對象。納入標準：①在家屬和患者知情同意的前提下,年齡≥18歲；②在ICU住院時間≥24 h者；③Richmond躁動-鎮靜評分法(RASS)評分≥-3分者；④格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分[4]≥10分者。排除標準：患者有精神疾病病史,在進入ICU之前就有嚴重的譫妄表現。隨機將患者分為觀察組和對照組各31例,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。抽取我科22名女護士隨機分為觀察組和對照組各11名,觀察組主管護士2名、護師5名、護士3名,均為本科學歷,年齡(35.5±2.5)歲；對照組主管護士2名、護師5名、護士3名,均為本科學歷,年齡(35.9±2.4)歲。兩組護士基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。護士納入標準：①在急診內外科工作≥3年；②有護士職業資格證；③自愿參加本次研究。排除標準：①調查期間連續休假≥1個月；②外院進修學習的護士。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規培訓通過小講課和護理查房的方式提高護士對譫妄綜合征的認知。①科室設立“譫妄綜合征”課題小組,每周1次小講課,通過小講課方式對理論知識進行學習,包括疾病診斷、病理病因、體征、預防護理、評估方法和并發癥。②3次小講課后,組織護理查房,由科主任和護士長進行打分和評價,及時提出意見,指出不足指出。③在實際工作中,護士和主治醫生密切合作,觀察患者的病情變化,醫生應及時指出護士的錯誤指出,幫助護士及時改正。④通過臨床實際操作展示學習成果,最終通過護士理論知識考核、譫妄防控措施達標率及患者的譫妄發生率多方面對護士進行評分。

1.2.2 觀察組 采用Gagne認識理論,構建一套適用于ICU護士進行譫妄綜合征認知干預的方案,對護士進行系統化,多樣化的規范教學[5]。①由科主任、護士長及科室帶教人員組成科研小組對教學目標、教學時間、教學師資、教學方式、教學內容和教學評價6個方面進行商討,作出決定,最終制訂教學方案。②統一組織護士開始培訓,從知識、技能和態度3個部分進行繼續教育學習,知識理論是一切的基礎,護士掌握了相關知識以后才能轉變工作態度,態度改善推動行為變化,將理論知識轉變為實際護理操作,積極改善患者譫妄綜合征情況。利用護士的碎片時間完成教學任務,以防大量的信息輸入影響學習效果,將每次的理論課程時間安排在20～30 min內,給予護士最大限度的自由,提高護士參與的積極性。在教學形式上采用多元化的線上線下教學模式,結合小組討論、角色扮演等多種形式,激發護士的學習興趣,提高學習的主動性。③具體學習過程有8個階段。a.動機階段：課程開始前,就目前臨床工作中出現的譫妄綜合征提出討論,引發護士相互交流經驗,激發護士的興趣,引導護士自行查閱資料。b.領會階段：學習第2天,指出正確的譫妄綜合征概念,充分引導ICU護士形成重視譫妄綜合征早期干預意義的共識。c.習得階段：集中課堂授課,充分學習譫妄綜合征相關知識,課堂上與護士互動,激發發散思維,結合自身的臨床經驗,加強對理論知識的理解。d.保持階段：根據遺忘曲線的規律,在第6天及時對護士進行知識鞏固,達到復習的目的。e.回憶階段：要求護士利用真實臨床病例進行評估,解決患者實際發生的問題,同時醫生要及時對評估作出評價,糾正護士的錯誤,提供正確指導,再次達到復習的目的。f.概況階段：在臨床實際操作后,概括總結知識點,最終進行考核,對前期學習成果進行評價,讓護士發現自身存在的不足,及時查缺補漏鞏固知識點。g.課程的第15天,讓護士進行角色扮演,檢驗護理干預效果,通過真實的自身感受,進一步加強護士對譫妄綜合征的認知,同時也掌握了護理干預的具體措施[6]。h.反饋階段：此階段貫穿整個學習過程,每次檢驗時,發現自己的問題所在,及時進行復習和鞏固。④在臨床實踐操作過程中,護士長和科研小組要對患者的譫妄發生率、機械通氣時間、鎮靜時間及非計劃性拔管發生率進行觀察,讓護士能及時發現自己的不足之處,同時不斷提高自己的護理能力。

1.3 評價標準 ①護士譫妄綜合征知信行[7]問卷調查：第一部分為護士的基本信息；第二部分為護士對ICU譫妄知識的調查,共13題,選項由掌握到完全不知道,分別給予0～4分；第三部分為護士對患者譫妄態度的調查,共8題,選項由非常重要到完全沒必要,分別給予0～4分；第四部分為護士對ICU譫妄行為的調查,共8題,選項由總是到從不,分別給予0～4分。分數越高代表護士譫妄綜合征知信行越高。②譫妄防控實踐能力：隨機對兩組護士譫妄防控措施達標情況進行觀察和統計。達標率越高說明護士的譫妄防控能力越好。③非計劃性拔管率[8]：非計劃性拔管發生率(%)=統計周期內導管非計劃性拔管例數/統計周期內導管留置總日數×100%。④對兩組患者譫妄治愈率、鎮靜時間及非計劃性拔管發生率進行觀察和統計。患者的鎮靜時間越短,譫妄治愈率越高及非計劃性拔管發生率越低說明護士對譫妄綜合征的護理能力越高。

2 結果

2.1 兩組護士在譫妄綜合征知信行方面的得分情況比較 見表1。

表1 兩組護士在譫妄綜合征知信行方面的得分情況比較(分,

2.2 兩組護士考核成績得分比較 見表2。

表2 兩組護士考核成績得分比較(分,

2.3 兩組護士譫妄防控措施達標情況比較 見表3。

表3 兩組護士譫妄防控措施達標情況比較(次)

2.4 兩組譫妄治愈情況、鎮靜時間及非計劃性拔管發生情況比較 見表4。

表4 兩組患者譫妄治愈情況、鎮靜時間及非計劃性拔管發生情況比較

3 討論

在ICU患者發生譫妄綜合征的概率很高,與譫妄綜合征的發病原因有關[9]。多數患者早期譫妄癥狀不明顯,護士在護理過程中不易發現,從而無法在早期就對患者進行干預,等到患者譫妄癥狀明顯時,一般情況都比較嚴重。譫妄綜合征不僅會讓患者意識狀態混亂,出現不安躁狂等行為造成墜床,意外拔管等不良護理事件還會加重患者原本疾病,影響疾病的治愈,延長恢復時間。由于高等醫學院的教科書中缺乏關于譫妄綜合征的相關教育,護士在臨床工作中也沒有系統的學習、培訓過有關譫妄綜合征的繼續教育[10]。所以護士對譫妄綜合征的認知水平普遍較低,在臨床工作中,護士不能對譫妄患者進行有效評估,無法通過護理措施積極預防譫妄綜合征的發生,對患者的護理效果也不理想[11]。

護士譫妄綜合征知信行從知識、態度和行為3個方面進行綜合評分,可以整體評估護士關于譫妄綜合征的認識能力；譫妄防控措施達標情況的觀察可以有效檢測護士的護理能力；患者譫妄治愈率、鎮靜時間及非計劃性拔管發生率的數據統計是從患者的發病率以及治療效果對護士的綜合護理進行評分,患者譫妄治愈率越高,通氣時間越短,說明護士對譫妄綜合征有了很好的認知,同時有效護理措施也有效防控了譫妄綜合征的發生。

本研究兩組護士在研究開始前的譫妄綜合征知信行評分無差異,且得分情況并不樂觀。觀察組在Gagne認識理念指導下,構建一套適用于護士進行譫妄綜合征認知干預的方案,護士經過系統學習和培訓后再對患者進行護理[12]。知識理論是一切的基礎,護士掌握了相關知識以后才能轉變工作態度,態度改善推動行為的變化,將理論知識轉變為實際護理操作,積極改善患者譫妄綜合征情況。通過培訓后,觀察組護士的譫妄防控措施達標情況高于對照組(P<0.01),說明觀察組護士對譫妄綜合征已經有了較好的認知,能早期識別譫妄發生風險,及時做出正確的護理措施,從而控制患者譫妄的發生。本研究結果顯示，觀察組患者譫妄治愈率高于對照組(P<0.01),鎮靜時間短于對照組(P<0.01),非計劃性拔管發生率少于對照組(P<0.05),說明患者的譫妄綜合征得到有效的控制,護士的全面認知和及時有效的護理措施是可以改善患者譫妄綜合征的情況。余金甜等[13]研究認為,護士對譫妄的認知會影響患者譫妄的發生情況及預后,本研究結果也證實了這一觀點；Gagne認識的干預可以提高護士對譫妄綜合征知識的學習效果,從而促進護理能力的提升,與高婧等[14]研究結論相符；汪嘉敏等[15]研究結果說明不同的干預方式下護士對譫妄的認識有不一樣的結果,與本研究結論一致。

綜上所述,普通護士在進行系統學習之前,對譫妄綜合征的知識掌握都不太樂觀,從而在臨床工作中無法積極的預防譫妄綜合征的出現,也不能有效對譫妄綜合征進行護理。本研究證實,通過Gagne認識干預后,護士對譫妄綜合征的認識和護理能力都得到了明顯的進步和改善,同時也降低了患者譫妄綜合征的發生率。雖然本研究時間較短,研究病例有限,研究結果有一定的局限性,但是Gagne認識值得在臨床護理工作中廣泛推廣使用。