呼吸機相關性肺炎發生的危險因素及目標性集束化護理的應用和優化

亓 田,楊新華,雷 媛

(山東國欣頤養集團新汶中心醫院 山東泰安271000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指氣管或經氣管在接受機械通氣(MV)治療48 h后,拔管48 h內出現的肺部感染性炎癥[1]。VAP是MV的主要并發癥之一,也是醫院獲得性肺炎(HAP)的重要類型。目前,VAP的發病率為13%～71%,病死率為25%～48%,已經成為世界上ICU常見的感染性疾病,引起了醫學界的高度重視和治療研究[2]。VAP屬于難治性肺炎,需要長時間的MV和ICU治療,增加患者的住院費用,給家庭和社會均帶來了極大的經濟負擔[1]。因此,有效預防VAP是重癥護理關注的重點。2002年,美國健康促進研究所(IAI)提出了一種集合各種有效的循證護理措施的治療理念用于某種重癥疾患的治療,即目標性集束化護理[3]。有研究證實,目標性集束化護理策略在臨床上具有廣泛的認可度和較強的可操作性,更能改善患者的病情[4-5]。為此,本研究通過回顧性研究明確了導致VAP發生的危險因素及各因素對VAP發生的相關性,并針對性研究了目標性集束化護理對VAP發生率的影響,為優化集束化護理提供證據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2019年1月1日～2020年2月29日來我院接受MV治療的患者為研究對象,采取抽樣法選取其中286例符合條件的患者進行病歷回顧性研究。其中男209例、女77例,年齡28～71(58.64±13.21)歲。所有參試者均自愿簽訂同意書,配合參加本研究。入選標準：①接受機械通氣治療和目標性集束化干預策略護理者；②無其他遺傳性器官或系統功能缺陷疾病者；③無炎性介質釋放類藥物使用記錄者。剔除標準：①MV時間<48 h者；②患有心肺功能障礙、免疫缺陷等影響身體炎癥反應判斷疾病者；③長期心源性休克或急性腦血管病變或長期器官灌注異常者；④近期使用過炎癥介質釋放類藥物者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 通過回顧病歷的方法收集VAP患者的臨床資料,剖析臨床病例。調查后,將數據匯總,確定引發VAP的相關危險因素,分析相關危險因素與VAP發生之間的關系。依據2013版《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》選出所有受試患者中感染VAP的患者作為感染組,其他受試者為病例組[1]。以《呼吸機相關性肺炎集束化干預策略核查表》為依據,回顧性分析目標性集束化護理各項護理措施的實際落實情況及對VAP發生率的影響。最后,通過瀏覽國內外相關文獻及專家咨詢,分析優化目標性集束化護理策略,得出可以有效降低VAP發生率的干預策略。

1.3 統計學方法 采用Excel 2015軟件進行數據處理,采用SPSS 19.0統計軟件進行分析,篩選獨立危險因素。單因素分析中的計數資料以百分比表示,采用χ2檢驗,對單因素分析中差異存在統計學意義的變量進行多因素Logistic線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料統計情況 286例患者的基本人口學資料：男209例(73.08%),女77例(26.92%)；年齡(58.64±13.21)歲,其中<60歲65例(22.73%),≥60歲221例(77.27%)；APACHEⅡ評分為(16.59±5.37)分,其中<15分133例(46.50%),≥15分153例(53.50%)；MV時間(12.03±8.64)d,其中<5 d 70例(24.48%),≥5 d 216例(75.52%)；住院病因：急性腦血管疾病13例(4.55%),惡性腫瘤8例(2.80%),外科手術后20例(7.00%),其他245例(85.66%)；發生VAP的患者51例(17.83%)。51例VAP患者基本資料：男38例(74.51%),女13例(25.49%)；年齡(68.04±14.76)歲,其中<60歲12例(23.53%),≥60歲39例(76.47%)；APACHEⅡ評分為(19.59±6.37)分,其中<15分13例(25.49%),≥15分38例(74.51%)；MV時間(22.03±10.64)d,其中≥5 d 51例(100.00%)；住院病因：急性腦血管疾病13例(25.49%),惡性腫瘤8例(13.73%),外科手術后20例(39.22%),其他10例(19.61%)。

2.2 發生VAP的影響因素分析 將發生VAP的51例患者作為病例組,未感染的235例病例作為對照組,單因素分析見表1。

表1 VAP影響因素單因素分析[例(%)]

2.3 VAP影響因素的多因素Logistic分析 將由表2分析得到的12種影響因素采用全變量模型篩選變量,最終只有9個變量進入Logistic回歸模型中進行多因素分析。以危險因素暴露的比值比(OR)來表示危險因素與呼吸機相關性肺炎的關聯強度,OR的可信區間采用95%可信區間(95%CI)。具體見表2。

表2 VAP影響因素的多因素Logistic分析

2.4 目標性集束化護理各項措施落實情況 見表3。

表3 目標性集束化護理各項措施落實情況

2.5 目標性集束化護理依從性對VAP發生率的影響 見表4。

表4 目標性集束化護理依從性對VAP發生率的影響[例(%)]

2.6 呼吸機相關性肺炎目標性集束化干預策略的優化 經表4結果顯示,目標性集束化護理依從性越高越有利于降低VAP發生率,與文獻報道結果一致[6-7]。經過文獻查閱、專家調查和訪談[8-10],本研究對VAP目標性集束化干預策略進行優化,主要包括以下內容。①所有醫生和護士在接觸患者前后一定嚴格落實手衛生,切斷外源性感染的可能[11]。平常使用速干手消毒劑洗手即可；一旦手部接觸感染物,必須用洗手液洗手。②每日至少實施3次口腔護理(漱口液為0.1%氯己定),減少細菌定植。③使用床頭角度器測量床頭抬高角度,減少患者胃內容物的反流、誤吸。一般情況下,床頭最佳抬高角度在30°～45°。在此范圍內,有利于患者保持呼吸道通暢,預防壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成。④每日定時喚醒患者,做好拔管評估。機械通氣時間與患者感染VAP的概率呈正比,應盡量縮短機械通氣時間。當患者病情穩定,能夠自主呼吸后可以拔管。⑤MV>48 h需進行持續聲門下吸引,降低感染率。⑥吸痰裝置和呼吸機管道破損或污染時注意及時更換。

3 討論

VAP是一種臨床常見的感染性疾病,發病率和病死率均高于一般感染性疾病[2]。臨床上對VAP的診斷治療面臨著嚴重困難。VAP患者一般需要更長的住院時間,加重了患者的家庭經濟負擔。因此,加強對重癥患者的護理工作,降低VAP的發生率具有深遠的社會和經濟意義。有研究證明,VAP的目標性集束化干預護理對預防VAP的發生具有重要作用[3]。基于此,本研究對VAP的危險因素進行分析,并考察了目標性集束化護理的實施對預防VAP發病率的影響。本研究分析得出,VAP的發病是由多種危險因素導致的,主要包括高齡、機械通氣時間過長、腸道營養不足、APACHE-Ⅱ評分過高等[12-15]。老年人呼吸器官功能衰減、免疫力下降和耐受力差,容易受到致病菌的入侵,從而成為VAP高發人群。因此,針對老年人群,應及時吸痰,加強無菌操作,降低感染率。機械通氣對患者自身造成一定創傷,因此,在治療過程中應該對患者病情進行緊密監控,及時拔管,避免通氣時間過長。患者營養攝入不足容易增加其機體負擔,進一步降低呼吸肌功能,導致肺功能損傷。因此,在治療過程中要保證患者的營養水平,對患者腸道護理,維持管道通暢。APACHE-Ⅱ反映患者的生理和健康狀態,APACHE-Ⅱ評分越高表示患者身體狀態越危險,需要進行嚴密護理,從而降低VAP的發生率。

針對VAP發生的相關危險因素,本研究考察了目標性集束化干預措施對VAP發生率的影響。醫生和護士人員對目標性集束化護理措施的依從性嚴重影響了護理效果和VAP的發生率。因此,提高預防VAP目標性集束化護理的依從性,有利于降低VAP的發生率。為此,本研究綜合了各個指南中推薦的肺炎集束化干預策略,并以調查問卷的形式咨詢了專家的意見,進一步優化了VAP集束化干預策略的內容。伴隨著臨床實踐經驗和學科知識的不斷更新,預防VAP集束化干預策略的內涵也在不斷變化。因此,綜合考慮科室的具體情況和條件,制訂適合自己有效、安全并易于實施的預防VAP集束化干預策略具有重要意義。