腔內(nèi)心電圖配合超聲探查在PICC尖端定位中的應(yīng)用

張志紅,劉曉玲,趙偉霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

隨著危重癥患者與惡性腫瘤患者的發(fā)生率呈顯著上升態(tài)勢,長期靜脈刺激性藥物治療、惡性腫瘤長期化療等患者例數(shù)隨之增加[1]。有關(guān)研究顯示,對長期行靜脈輸入藥物、營養(yǎng)物、刺激物的患者,實施經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管,可避免反復(fù)穿刺帶來的痛感,減少高滲性藥液對血管的損傷,為提高患者治療舒適度與治療工作的順利開展提供有效保障[2]。PICC屬于一種中長期中心靜脈輸液工具,其通常由聚氨脂或硅膠等材料制成,導(dǎo)管上標(biāo)有能夠在放射下顯影的刻度,具有操作時間較短、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況少、穿刺成功率較高等優(yōu)勢,在臨床上越來越被廣泛使用。PICC尖端定位的準(zhǔn)確性與臨床治療效果具有直接關(guān)聯(lián)性,目前X線胸片為PICC尖端定位的一致公認的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。而此方法發(fā)現(xiàn)尖端異位后需重新調(diào)整送管位置,易增加患者感染發(fā)生率,重新調(diào)整導(dǎo)管過程中無法完全保證順利送至中心靜脈位置,撤出導(dǎo)管易導(dǎo)致血管并發(fā)癥發(fā)生情況增加,影響臨床治療結(jié)局[4]。因此,探索一種準(zhǔn)確、快捷的PICC尖端定位方法已成為研究熱點課題。2019年1月1日～2020年1月1日,我們對收治的112例PICC置管患者實施腔內(nèi)心電圖配合超聲探查干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期行PICC置管患者224例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需長期化療或靜脈輸液治療行PICC置管者；②無PICC置管禁忌者；③耐受B超或X線檢查者；④患者或家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸肩部手術(shù)史、心臟疾病者；②合并有嚴(yán)重肝、腎器官衰竭者；③靜脈回流障礙、上肢靜脈血栓者；④置入心臟起搏器、心律失常、房顫者；⑤不配合本研究者。采用檔案抽簽法分為研究組和對照組各112例。研究組男65例、女47例,年齡20～79(59.38±4.65)歲；置管用途：惡性腫瘤化療36例；受教育程度：初中及以下35例,高中38例,大專及以上39例。對照組男64例、女48例,年齡20～75(54.36±6.42)歲；置管用途：惡性腫瘤化療37例；受教育程度：初中及以下33例,高中40例,大專及以上39例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予X線定位干預(yù),通過體表測量法預(yù)測預(yù)置導(dǎo)管長度,根據(jù)超聲評估患者的血管管徑,選擇合適的導(dǎo)管型號。協(xié)助患者進入置管室,囑患者平躺于置管床上,對穿刺點進行穿刺置管；在置管完成后,將透明敷貼固定PICC導(dǎo)管,護士協(xié)同患者進入X線放射科進行胸部X攝片,對導(dǎo)管尖端位置進行精確定位,導(dǎo)管尖端位于第5～7胸椎時表示置管成功(上腔靜脈內(nèi)),記錄成功置管時間,如若在其他位置需去除貼膜,穿刺部位再消毒,再次調(diào)整導(dǎo)管位置與定位,若多次調(diào)整無效視為置管失敗。

1.2.2 研究組 實施超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù),具體措施如下。①組建干預(yù)小組：由主治醫(yī)生1名、護士長1名、置管護師2名、護士4名組成干預(yù)小組,對小組成員進行疾病臨床表現(xiàn)、疾病用藥、置管過程、超聲及心電圖定位方法等相關(guān)知識進行培訓(xùn)考核,考核通過后方可進入干預(yù)小組。護士長負責(zé)組織協(xié)調(diào)各項工作,置管護師與護士實施干預(yù)方案各項工作安排。各組員查閱資料,結(jié)合患者基本資料,以會議討論的形式共同制定超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)方案。②超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)實施：a.超聲評估靜脈與穿刺部位,護士熱情接待患者進入置管室,協(xié)助患者平躺于PICC置管床,依據(jù)患者習(xí)慣選擇穿刺上肢,保持上肢外展和軀體呈90°,護士觀察并記錄起始時間,于接近腋下處綁止血帶,操作護士手持血管超聲儀探頭與上肢內(nèi)側(cè)掃描、輕壓靜脈[5],評估靜脈直徑、走行方向、深度、分叉位置、靜脈周圍組織、靜脈彈性,避開靜脈畸形、血栓、并行等,首選貴要靜脈,其次頭靜脈或肘正中靜脈。進行預(yù)穿刺點標(biāo)記,撤出止血帶,測量預(yù)穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)后返至第3肋間的長度(置管長度),結(jié)合所選靜脈直徑確定導(dǎo)管型號、導(dǎo)針器型號。b.保持無菌環(huán)境,操作護士與助手保持手無菌,帶一次性無菌圓筒帽與口罩,打開PICC置管無菌操作包,護士以穿刺點為中心直徑>20 cm 的面積進行整臂消毒[6],無菌治療巾鋪于置管側(cè)上臂下,無菌孔巾鋪于穿刺部位上并暴露穿刺點,護士將超聲血管穿刺套件、中心靜脈導(dǎo)管套件、無菌注射器等無菌置管用品有序放置無菌區(qū)域內(nèi)。c.超聲配合腔內(nèi)心電圖定位置管、超聲靜脈穿刺,無菌生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及套件,在助手協(xié)助下,置管護士將適量的無菌耦合劑涂于超聲探頭上,將無菌探頭罩置于超聲探頭上,無菌橡皮圈固定無菌罩,將型號合適的導(dǎo)針器正確安裝在探頭的凸起處,將無菌耦合劑均勻的涂抹在穿刺點周邊綁止血帶,將選定的靜脈顯影固定于超聲儀顯示屏幕上的標(biāo)記點中心,操作護士固定探頭同時進行靜脈穿刺,血管超聲儀屏幕上出現(xiàn)一個亮點,針尾有血液流出,提示穿刺成功。心電監(jiān)護輔助置管,將UT4000B型號的床旁心電監(jiān)護儀的LA、LL、C 、RA、RL電極片貼于患者心前區(qū)相應(yīng)位置,傳導(dǎo)穩(wěn)定清晰的正常心電圖[7]。d.操作護士將塞丁格套件的導(dǎo)絲順著穿刺針方向送入血管內(nèi)15～20 cm停止,撤出穿刺針,送入導(dǎo)管鞘,將導(dǎo)管順著導(dǎo)管鞘緩慢勻速送入血管內(nèi)至15～20 cm時,囑患者頭偏向穿刺側(cè),繼續(xù)送管至預(yù)測長度時,停止送管。肝素帽接于導(dǎo)管外露末端,外插頭皮鋼針,接輸液裝置,通過鱷魚夾與RA電極相連,方便引導(dǎo)出腔內(nèi)的心電圖[8]。助手打開輸液裝置的開關(guān),緩慢輸注無菌鹽水,密切關(guān)注心電監(jiān)護儀Ⅱ?qū)?lián)P波振幅情況,P波振幅逐步增強表示導(dǎo)管到達上腔靜脈下段正靠近竇房結(jié),振幅至 QRS 波的0.5～0.8振幅時結(jié)束送管,護士記錄置管長度與送管過程中P波變化情況,撤掉支撐導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、修剪導(dǎo)管等,用無菌貼膜固定置管外端導(dǎo)管,記錄結(jié)束時間,拍攝胸并填寫置管維護手冊,向患者交代置管后注意事項與導(dǎo)管維護流程。

1.3 評價指標(biāo) ①平均穿刺時間、異位情況[9]：采用自制的置管效果統(tǒng)計量表,包括平均穿刺時間、異位率2個指標(biāo),比較兩組患者置管效果。②置管并發(fā)癥發(fā)生情況[10]：采用自制的并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查量表,包括滲血、水腫、靜脈炎、穿刺部感染、導(dǎo)管異常(脫管、管路堵塞)5個指標(biāo),總發(fā)生率(%)=(滲血例數(shù)+水腫例數(shù)+靜脈炎例數(shù)+穿刺部感染例數(shù)+導(dǎo)管異常例數(shù))/總例數(shù)×100%。③滿意度[11]：采用自制的患者滿意度情況調(diào)查量表,包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個指標(biāo),滿意度(%)=(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均穿刺時間、異位情況比較 見表1。

表1 兩組平均穿刺時間、異位情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組滿意度比較 見表3。

表3 兩組滿意度比較

3 討論

PICC是經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等外周靜脈穿刺,利用導(dǎo)絲推送導(dǎo)管,將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的靜脈輸液置管過程[5]。有關(guān)研究顯示,PICC置管時選擇可視化的相關(guān)定位技術(shù)輔助置管位置的準(zhǔn)確定位,可有效提高導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確到位率,降低相關(guān)性血栓、異位、堵管等并發(fā)癥發(fā)生與非計劃拔管率,減輕患者置管痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)[12]。目前,臨床上PICC尖端主要有置管前體外測量、胸片檢查、B超、腔內(nèi)心電圖等方法,體外測量操作簡單但偏差較大,胸片檢查準(zhǔn)確、方便而置管過程中發(fā)生異位不能及時糾正,B超對置管過程動態(tài)實時監(jiān)控而導(dǎo)管置入深度時定位欠佳,腔內(nèi)心電圖可準(zhǔn)確定位管道導(dǎo)管尖端最佳位置[13-14]。將超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位應(yīng)用于PICC置管患者中,腔內(nèi)心電圖可實時提示置管深度,便于及時調(diào)整尖端位置,可提高置管成功率,減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,研究組平均穿刺時間、異位率、滲血、水腫、靜脈炎、穿刺部感染、導(dǎo)管異常等并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；研究組患者總滿意率高于對照組(P<0.05)。分析其應(yīng)用價值,在超聲配合腔內(nèi)心電圖干預(yù)過程中,通過組建護士長、護師、護士多層面護理管理人才,對各組員進行置管相關(guān)護理知識進行培訓(xùn),促使護理綜合質(zhì)量提高。血管超聲儀探頭掃描上肢血管靜脈,可直接觀察患者的動態(tài)信息,觀察動靜脈走行、血管內(nèi)壁的完整性、血流速度、血管直徑等情況,患者體位改變可提供精確的影像視覺化,為置管師提供科學(xué)的評估依據(jù),快速確定彈性較好、暢通的貴要靜脈與穿刺點位置等,在超聲儀的引導(dǎo)下順利進行靜脈穿刺送管,避免血管畸形、血管彈性不佳導(dǎo)致反復(fù)穿刺,引發(fā)穿刺部感染、靜脈炎等不良情況發(fā)生；腔內(nèi)心電圖通過觀察P波振幅的變化,準(zhǔn)確確定送管的最終位置,避免送管位置過深或過淺而導(dǎo)致反復(fù)置管、異位、置管失敗等情況發(fā)生,減少滲血、水腫、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。對患者置管成功后進行健康教育,告知其管路護理注意事項,從而有效提高患者對置管的自我管理能力,減少脫管、管道堵塞現(xiàn)象發(fā)生。通過超聲評估靜脈與穿刺點,無菌環(huán)境、超聲配合腔內(nèi)心電圖送管等一系列措施,從而有效縮短平均穿刺時間、減少置管異位發(fā)生情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升患者對置管的滿意率。而對照組X線攝片輻射較大、穿刺定位需在X線攝片房,穿刺置管需在置管室,每次X線攝片需撤出導(dǎo)絲,導(dǎo)致護士操作不方便、穿刺時間延長、降低穿刺效率,同時影響置管心情、置管配合度及置管效果,導(dǎo)致患者對置管不滿。

綜上所述,將腔內(nèi)心電圖配合超聲探查應(yīng)用于PICC尖端定位中,可縮短其穿刺時間,減少異位發(fā)生情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提告患者對置管滿意度。